История болезни по "Гинекологии"

Паспортная часть:

Ф.И.О. К.  Наталья Олеговна
Возраст 34 года
Место жительства г. Омск, пр. Ленина 147 -30
Место работы, должность Домохозяйка
Дата поступления 21.04.2022                                                                             При поступлении: рост 168 см, вес 60,3 кг, ИМТ =  21,36 норма, температура 36,30С, АД 110/70 мм. рт. ст.

Жалобы:

Жалобы на постоянные ноющие боли внизу живота, иррадиирующие в поясничную область, мажущие сукровичные выделения выделения из половых путей.

Анамнез жизни:

Больная родилась  02.08.1988 года в г. Омске, вторым по счёту ребёнком. Родилась в срок. К моменту рождения матери было 25 лет, отцу - 30 лет. Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. Посещать школу начала с 7 лет. Успеваемость в школе была удовлетворительной.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание достаточное, регулярное, полноценное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез

Выезды за пределы постоянного места жительства и контакты с инфекционными больными за последние 6 месяцев отрицает.

Вредные привычки  отрицает.

Наследственность не отягощена.

Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструации с 12 лет, установились сразу через 28 – 30 дней, по 4 – 5  дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 27.01.2022 г. Половая жизнь с 17 лет, в браке.

Число беременностей: роды: 1, в 2003 г. преждевременные роды в 30 недель (девочка вес 1480 гр, длина 47 см), аборты: 3.

Осложнения в родах:  дородовое излитие околоплодных вод.

Гинекологические заболевания: Кандидозный вагинит.

Аллергические реакции: пенициллин – крапивница.

Перенесенные заболевания: простудные.

Операции: нет.

Венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение 3 дней, когда появились периодические ноющие боли внизу живота, мажущие сукровичные выделения из половых путей. Последние дни отмечает усиление болей и ухудшение общего самочувствия. Обратилась к гинекологу женской консультации, направлена в дневной стационар на лечение.

Общий статус больного:

Данные объективного осмотра:

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые, высыпаний и патологических пигментаций не выявлено, периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа мягкая, безболезненная, не увеличена. Оволосение по женскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки голеней, стоп, кистей рук не выявлено. Видимых деформаций костно-мышечного скелета и последствий травм не выявлено. Молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний
и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет, отмечается
усиление пигментации околососковых кружков. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. Пациентка отметила увеличение и уплотнение молочных желез. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Деформация и асимметрия грудной клетки не выявлена.

Тип дыхания – физиологический, грудной. Дыхание ровное, ритмичное, обычной глубины, 16 дыхательных движений в минуту. Одышка не выявлена.

Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.

Границы лёгких соответствуют возрастной норме.

Над симметричными участками лёгких определяется ясный лёгочный звук.