История болезни гинекологической больной

История болезни гинекологической больной

О.П.Н., 35 лет

Ds: Множественная субсерозная интерстициальная миома тела матки с нарушением питания одного из узлов (перекрут) , больших размеров.

Паспортная часть.

1. ФИО: О.П.Н.

2. Возраст: 35 лет.

3. Профессия – бухгалтер

4. Адрес: г. Казань

5. Время поступления. 22.03.2022

II. Жалобы.

На:

1) Резкие интенсивные боли внизу живота, поясничной области.

2) Обильные менструации

3) Тошнота, была однократная рвота.

4) Слабость, температуру 37,2°С, озноб.

III. Анамнез заболевания.

Считает себя больной в течение последних 2-х лет, когда была обнаружена миома матки, соответствующая 7-недельному сроку беременности. Полгода назад во время гинекологического осмотра отмечалось увеличение матки до 11-недель беременености, на матке имеются множественные миоматозные узлы, один из них располагался справа и несколько кпереди от матки, размером 8х8, имел самостоятельную подвижность, был безболезненным. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Рекомендовано систематическое наблюдение у врача гинеколога, однако больше она в больницу не обращалась.

Утром 22.03.22. после физической нагрузки внезапно возникли сильные боли внизу живота и поясничной области, тошнота, однократная рвота, поднялась температура до 37,3. Больная вызвала скорую и с этими жалобами была доставлена в стационар.

IV. Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными в течение последних 3-х месяцев, прибытие из эпидемиологически неблагополучной страны за последние 2 недели, контакт с больным прибывшим из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели, пребывание в транспортном средстве, следовавшем из эпидемически неблагополучной местности за последние 2 недели, жидкий стул за последние 3 недели отрицает.

V. Анамнез жизни

1. Наследственность:

Отец пациентки- 65 лет, СД 2 типа

Мать пациентки- 55 лет. Страдает гипертонической болезнью. Была оперирована по поводу миомы матки.

2. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала.

3. Аллергологический анамнез не отягощён.

4. Перенесенные заболевания: В детстве перенесла ветряную оспу, ОРВИ

5. Вредные привычки: отрицает.

6. Питание полноценное, регулярное.

7. Состояние здоровья мужа удовлетворительное, профессиональные вредности отсутствуют. Вредных привычек – нет.

8. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

10. Заболевания молочных желез: отрицает

11. Перенесенные операции: 1 медицинский аборт

12. Менструальная функция:

Время появления менархе с 13 лет, не регулярные; установились через год, регулярные, безболезненные, умеренные по 4-5 дней через 30 дней. Дата последней менструации примерно 1 марта.

Половая функция:

Половую жизнь пациентка ведёт с 18 лет. Половая жизнь регулярная. Случайные половые связи отрицает. Замужем с 20 лет.

Беременности: 3 беременности, из них 2- родов, 1-медицинских аборта (на 6 неделе беременности), без осложнений. В данный момент использует барьерную контрацепцию- мужской презерватив.

VI. Данные осмотра

1. Общее состояние: