История болезни ХОБЛ, тяжелая, смешанная форма, обострение
Автор: Govindu Weerakkody • Март 29, 2021 • История болезни • 5,541 Слов (23 Страниц) • 594 Просмотры
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ No.2
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
Тверской государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Факультетская терапия
Преподаватель - Н.И. Павлова
История болезни
Иванов И.И., 68 лет
Диагноз: ХОБЛ, тяжелая, смешанная форма, обострение.
Хроническое легочное сердце
Автор: Хева маинаттуге дасуни павитра кусумананда
Группа 423
медицинский факультет
Дата кураций- 15/09/2020
I. Паспортные Данные
- Фамилия, имя:Иванов И.И.
- Возраст: 68 лет
- Образование: среднее специальное
- Профессия: на пенсии
- Домашний адрес: Улица Вагжановского, 2 этаж, п / п. А / я 5А, г. Тверь, Тверская область
- Дата поступления в больницу: 29.08.2020 г.
- Диагностика при поступлении: ХОБЛ, обострение
- Клинический диагноз: ХОБЛ, тяжелая, смешанная форма, обострение. легочное сердце
- первопричинное патологическое состояние: ХОБЛ, смешанная форма, тяжелое течение
- осложнения: Дыхательной недостаточности II степени, Хроническое лёгочное сердце
- Сопутствующие заболевания: : Пневмосклероз
II. Главные Жалобы Больного
- Хронический кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
- Одышка при незначительной физической нагрузке.
Детализация кашля
- Характер – С мокротой
- Интенсивность – Мягкий
- Причины появления – Утро и Вечер
- Причины увеличения - Во время физической активности
- Причины снижения - Во время физического отдыха
- Громкость – высокая
Детализация Мокроты
• Количество – Немного
• Вязкость - Жидкость как слюна
• Цвет – желтый
• Характер – Слисисты
• Запах – Без Запах
• Консистенция - Содержит одиночные лейкоциты и эритроциты
Детализация Одышка
• Интенсивность – умеренная
• Причины увеличения - мало физических упражнений
• Причины снижения - физический отдых
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
- В течение 6 лет беспокоит кашель.
- последние 2 года появилась прогрессирующая одышка при минимальной физической активности и отеки на голенях.
- За прошедший год дважды лечился в стационаре.
IV. Функциональный статус
(Status functional)
• Общие расстройства: присутствует общая слабость из-за одышки при физической нагрузке. Прибавку в весе можно увидеть как его ИМТ-29 кг / м². Признаков лихорадки нет, температура t -36,5 °. Признаков озноба и потоотделения нет. его состояние умеренное. Его телосложение гиперстеническое.
• Органи дихания: : У него хронический кашель с небольшим выделением мокроты. признаков кровохарканья нет. Жалобы на одышку при малой нагрузке. Нет признаков приступов астмы. Нет признаков боли в груди. появляются признаки затрудненного носового дыхания. нет выделений из носа и признаков носового кровотечения.
...