Дискоидная красная волчанка L93.0

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

Кафедра дерматовенерологии ЛФ

Заведующий кафедрой:

д.м.н., доцент,

Дворников А. С.

Преподаватель: к.м.н., доцент, зав. учебной частью кафедры дерматовенерологии ЛФ Хейдар С.А.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента: Сидоров Иван Андреевич

Клинический диагноз:

Основное заболевание – дискоидная красная волчанка L93.0.

Фоновое заболевание – отсутствует

Осложнения основного заболевания – отсутствуют

Сопутствующие заболевания – отсутствуют

Куратор: студент 4 курса

 1.4.12в группы

Шешин Даниил Сергеевич

2021 год

1. Паспортная часть

ФИО: Сидоров Иван Андреевич

Пол: мужской

Дата рождения, возраст (полных лет): 07.04.1984, 37 лет

Место жительства: г. Москва

Профессия: инженер

Дата поступления: 11.10.2021 в 14:20

2. Жалобы

Жалобы пациента при поступлении в клинику: на покраснения кожи лица, волосистой части головы и верхней части груди с образованием чешуек.

Жалобы в первый день курации пациента: на покраснения кожи лица, волосистой части головы и верхней части груди с образованием чешуек.

Субъективные симптомы, сопровождающие высыпания: отсутствуют.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Сроки начала заболевания: 15.09.2021

Предполагаемая причина возникновения, обострения заболевания: стресс, вакцинация от COVID-19

Наличие подобных заболеваний у контактных лиц: отрицает

Последовательность появления симптомов болезни: появление отечных покраснений на лице, на волосистой части головы, верхней части груди, формирование бляшек, покрытых чешуйками.

Полученное лечение и его эффективность: не производилось

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: инфекционные заболевания, ОРВИ, вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

Сопутствующая патология: отсутствует

Наследственный анамнез: не отягощен

Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает.

Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке и т.д.) отрицает.

Вредные привычки: курение с 20 лет по пачке в день

Род занятий: инженер

Условия труда: удовлетворительные

Профессиональные вредности: отсутствуют

Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия: удовлетворительные

Пребывание в экологически неблагоприятных зонах отрицает

Питание: регулярное, трехразовое

5. Данные объективного исследования (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,6 °С

Положение: активное

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вне высыпаний: кожные покровы без изменений, видимых опухолей не наблюдается.

Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность не наблюдается, ломкость ногтей отсутствует.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно

Отеки, пастозность: отсутствуют        

Периферические лимфатические узлы: не изменены

Мышцы: удовлетворительная степень развития, атрофия или гипертрофия отсутствует, болезненность отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Кровохарканье: отсутствует

Боль: отсутствует

Одышка: после умеренной физической нагрузки, не более 5 минут.