Дискоидная красная волчанка

Кафедра дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИДПО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                                                   Пациент. П

Дискоидная красная волчанка

Основное заболевание: Дискоидная красная волчанка L93.0

Осложнение основного: отсутствует

Фоновое заболевание: отсутствует

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1)Пациент П.

2)Возраст 28

3) Социальное положение: работающая

4) Инвалидности нет

6) Дата госпитализации 26.05.2025

7) Отделение дерматовенерологическое

ЖАЛОБЫ

 На появление покраснения и корок на лице, волосистой части головы, задней поверхности шеи, передних поверхностях плеч, предплечий, верхней части груди симметрично.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось около 6 месяцев назад с появления небольших красных пятен на щеках и носу. Постепенно очаги увеличивались, стали шелушиться, с образованием атрофических рубцов. Пациент связывает обострение с солнечным воздействием и стрессом. Лечение до обращения к врачу не проводилось. Наличие подобных заболеваний у контактных лиц: отрицает Последовательность появления симптомов болезни: появление отечных покраснений на лице, на волосистой части головы, верхней части груди, формирование бляшек, покрытых чешуйками.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в 1997 году, второй ребенок в семье, отставание в росте и развитии отсутствует.

Образование среднее профессиональное

Наследственность не отягощена.

Социально трудовой анамнез: работал слесарем-ремонтником вахтой на севере, в данное время работает грузчиком, стрессы на работе не  присутствуют.

Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок

Социальное положение: работающий

Вредные привычки: курит по 1 пачке в день, редко употребляет алкоголь

Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ОРВИ, ветряная оспа.

Операции, травмы : отрицает

Эпидемиологический анамнез: вирусным гепатитом, ВИЧ, туберкулезом не болел

Аллергологический анамнез: не отягощен

Гемотрансфузии отрицает

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ-НАСТОЯЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Сознание: ясное

Температура тела 36,7,

SP O2 – 97

Рост 170, вес 80, ИМТ -27, 6

ЧСС – 86 УД/мин

Телосложение: правильное, конституциональный тип – нормостеник

Выражение лица: спокойное

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Осмотр:

Формы носа и гртани не изменены, дыхание через нос свободное. Кашель и охриплость голоса не обнаружены.

Частота дыхательных движений- 17 в минуту.

Дыхание ритмичное и глубокое.

Грудная клетка симметричная, цилиндрической формы, нормостенический тип конституции, окружность грудной клетки 83 см.

Дыхание смешанное, ритмичное, одышки нет

Пальпация: грудная клетка эластичная, болезненность отсутствует, голосовое дрожание одинаковое на симетричных участках.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью