Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

І. Паспортна частина

1. ПІП: Михайленко Денис Володимирович

2. ВІК : 32 років

3. Стать : чоловіча

4. Професія та місце праці : вчитель біології, працює в школі № 269

5. Місце проживання : М. Київ, вул. Теремківська буд. 21, кв. 90

6. Дата госпіталізації : 20 жовтня 2020 року

7. Діагноз при госпіталізації : Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ІІ. Скарги хворого при госпіталізації

Хворий скаржиться на печію, яка виникає через 30-60 хв після прийому їжі, особливо після вживання жирної їжі, цитрусових та кави, біль за грудниною, який не повʼязаний з фізичними навантаженнями, відрижку та кислий присмак в роті. Печія турбує хворого майже кожен день та посилюється при займанні хворим горизонтального положення.

ІІІ. Анамнез хвороби

Денис вважає себе хворим 4 роки, коли в 2016 році зʼявились перші симптоми : печія, після вживання жирної їжі та кислий присмак в роті. До лікаря не звертався, лікувався самостійно. Приймав альмагель 10 мл 4 рази на добу, який допомагав купірувати печію на короткий термін. Хворий відмовився від вживання кави та цитрусових . Протягом року погіршень не було. Останніх пару місяців хворого все частіше почала турбувати печія, зʼявився біль загруднинною, який не пов'язаний з фізичним навантаженням. Пацієнт звернувся до ……, де був госпіталізований до терапевничного відділення і обстежений.

ІV. Анамнез життя

Народився 06.01.1988 року в м. Київ. Ріс і розвивався в задовільних соціально-побутових умовах. Одна дитина в сім’ї. В фізичному та розумовому розвитку не відставав від своїх ровесників. В шестирічному віці пішов в школу і в 2005 році успішно закінчив її, а в 2010 рокі заківчив НПУ ім. Драгоманова. Зараз працює вчителем біології. Одружений, має двох дітей. Живе у двохкімнатній квартирі ,соціально-побутові умови хороші.

 Вірусний гепатит, хворобу Боткіна, венеричні захворювання у себе та у родичів заперечує. Спадковий анамнез не обтяжений. Курить з 18 років, по одній пачці в день.

Чутливість до ліків, наявність алергії до моменту звернення не відзначала.

V. Дані об'єктивного обстеження

Загальний огляд: загальний стан відносно задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Температура тіла 36,6

Статура тіла нормостенічна. Вага 73 кг,  170 см. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, чисті,  периферичні лімфатичні вузли не збільшені.

Підшкірно-жирова  клітковинна розвинена достатньо, розподілена рівномірно. Периферичних набряків не виявлено.

1. Дослідження органів черевної порожнини.

Огляд: губи рожевого забарвлення, їхні кути симетричні, herpes labialis та тріщини на губах відсутнію. Гіперемія слизової оболонки ротової порожнини відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди повні, язик обкладений білим нальотом біля кореня. Слиновиділення помірне. Ковтання безболісне, запах з роту відсутній.

Огляд живота: ділянка живота без особливостей, симетрична, без рубців, стрій та грижових випинань. Підшкірно-жирова клітковина нормальна. Вздуття, видима перистальтика і  ознаки асциту відсутні. Патологічно розширених судин не виявлено. Розходження прямих м’язів живота не спостерігається.  Живіт приймає участь в диханні. Пупок втягнутий.  При поверхневій пальпації живіт м’який, в епігастарльний ділянці відзначається болючість, іншвіділянки безболісні, симптом Щоткіна-Блюмбергп негативний по всій площі живота.

Глибока пальпація: сигмоподібна кишка пальпується  у лівій клубовій ділянці у вигляді еластичного циліндру з рівною поверхнею шириною приблизно 1,5 см, рухома, безболісна, без звуків. Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці шириною 1,5 см у вигляді циліндра, еластична, рухома, безболісна. Висхідна і низхідна ободова кишка пальпується у правій і лівій бічних ділянках живота у вигляді циліндра, еластична, безболісна, без звуку. Нижній край печінки пальпується під реберною дугою, гострий, м’який, еластичний, безболісний,не збільшений. Симптом Кера негативний. Симптом Мерфі, Ортнера, френікус-симптом – негативні. Селезінка не пальпується.