Історія хвороби нейроифіліс

Міністерство Охорони Здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика

Кафедра психіатрії,психотерапії та медичної психології

Історія хвороби

Історія хвороби

І

ПІБ  ГЮА                        Стать: чоловіча.

Дата народження 07.05.1984 р                                    Вік: 34 р.

Місце проживання : м. Київ, Солом’янський р-н, пров. Чугуївський 19,кВ 89

Місце роботи: не працює

Дата госпіталізації : 28.11.2018 р

Ким направлений: ПНД № 5

Відділення госпіталізації : 16

Анамнестичні дані:

Сімейний анамнез: Народився у повній сім’ї ,середній з трьох дітей,має сестру та брата. Зі слів пацієнта вагітність матері протікала нормально,пологи - фізіологічні. Сімейний анамнез психічними захворюваннями не обтяжений,однак зі слів матері у батька пацієнта після 30 років спостерігалися зміни у поведінці : став забудькуватим,часті перепади настрою,інколи спостерігалася неадекватна поведінка та періодичні «спазми» в кінцівках. З’ясувати детальніше не має можливості оскільки батько помер 8 років тому,до цього деякий час проживали окремо. Зі слів родичів помічають у пацієнті схожу симптоматику  протягом останнього року,однак поки у легшій формі. Батько пацієнта зловживав алкоголем. Сімейний анамнез з боку матері не обтяжений. Мати має середню освіту,багато років працювала кухарем,на данний момент на пенсії,підробляє двірником.

Анамнез життя ( зі слів пацієнта): середній з трьох дітей у сімї. Вагітність протікала без ускладнень,пологи  на 38 тижні вагітності, фізіологічні. Решта вагітностей (2) теж протікали без патологій. На момент вагітності матері було 30 років. Викидні та аборти у матері заперечує. Ранній розвиток згідно віку,без особливостей. В дитинстві переніс гепатит «А» інформації щодо перенесених дитячих інфекційних хвороб немає. Розвиток згідно віку,відвідував дитячий садок, закінчив 8 класів середньої школи,ПТУ за спеціальністю каменяр. В армії не служив в зв’язку з травмою руки у школі (відсутня фаланга на безіменному пальці лівої руки). З 2002 року проживає з матір’ю у Києві. Працював будівельником, зв’язківцем на «Укртелеком». Два роки тому (2016 році) отримав травму голови,однак до лікаря не звертався. Розведений, з жінкою не проживає вже 4 роки ,зі слів пацієнта через її невірність, дітей немає. Шкідливі звички заперечує,зі слів родичів не палить,алкоголем не зловживає. Родичі описують пацієнта як доброзичливого,не конфліктного,компанійського, тихого хлопця.

Анамнез захворювання : Вважає себе хворим з березня 2017 року,коли після перенесеної ГРВІ почав скаржитися на часті головні болі. Родичі помітили поступове зниження пам’яті,часто почав забувати що чи куди поклав,куди ходив чи з ким бачився. Тоді ж з’явилися судоми у кистях рук. Двічі лікувався у неврологічному відділенні (у червні та жовтні 2018 року) зі скаргами на судоми,хиткість під час ходи,оніміння кінцівок біль в суглобах,переважно колінних, відчуття «викручування пальців». Зміни у своєму стані пов’язував з підвищеним рівнем фізичного навантаження на роботі та впливом фарби після дня фарбування стін без респіратора. За медичною допомогою одразу не звертався,однак після погіршення симптоматики звернувся до поліклініки за місцем проживання, звідки був направлений у неврологічне відділення КМКЛ №7. Зі слів матері після виписки стан тимчасово покращувався. Цього разу пацієнт госпіталізований з погіршенням перерахованої симптоматики : головні болі виникають частіше і посилився сам біль, періодичність виникнення судом також збільшилася,хиткість при ході повернулася. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.

Психічний стан : Загальний стан задовільний, положення активне,свідомість ясна, вираз обличчя доброзичливий, усміхнений. Зовнішній вигляд пацієнта охайний, вдягнений у чистий спортивний костюм,волосся та нігті коротко підстрижені. Вік 34 роки, нормостенік, зріст 174 см вага 68 кг. Під час бесіди має дещо розгублений вигляд,оскільки помітно хвилюється коли не може дати точні та конкретні відповіді на питання, тому що не пам’ятає подій та сильно плутається в датах. Сидить дещо згорблено, зсутулено  але у такому стані почуває себе комфортно. Коли не може дати вірну відповідь на питання намагається «переключити» увагу на події які пам’ятає добре: « …у дитинстві сестра возила мене в садочок на санчатах,і я дуже любив співати», « Я був дуже роботящий і постійно всім допомагав,я і зараз допомагаю мамі на роботі,рано встаю та йду підмітати двори…». На питання відповідає часто не по суті через те що не пам’ятає подій і дуже переживає з цього приводу,однак бесіду підтримує і чесно відповідає на питання.   Зміст бесіди, питань розуміє.  Голос тихий, монотонний.  Словниковий запас бідний. Орієнтований у місці та власній особі,однак орієнтація у часі порушена (не може назвати день тижня та дату). Мислення поверхневе,конкретизоване,непослідовне. Фіксаційна пам'ять знижена (з 10 запропонованих для запам'ятовування слів, було відтворено 5).  Логічно смислова пам'ять (основний зміст запропонованого оповідання було передано частково).  Запаси пам'яті (ретенція) знижені (довго згадував перераховуючи місця роботи ).  Репродуктивна пам'ять знижена (на питання про те, коли була перша світова війна - задумався).  Впізнавання не порушено (пропоновані предмети визначає правильно). Увага нестійка, на зовнішні подразники не завжди відволікається.  При проханні перерахувати назви місяців називає правильно і впевнено.  При відніманні від 100 по 7, віднімає правильно тільки 1 раз, після замислюється.  На питання скільки буде сім помножити на вісім, не відповідає. Рівень інтелекту знижений.  Запас знань - недостатній (таблицю множення відтворив з помилками).  На прості запитання відповідає не відразу, без деталізації, коротко.  На більш складні питання відповів з затримкою, доводилося спрощувати питання або підбирати інші слова.  Не може пояснити значення всіх прислів'їв і приказок.  Аналітичні можливості знижені (виявляє схожість і відмінність тільки простих понять).  Підбір синонімів і антонімів утруднений (замислюється). Омани сприйняття та маячні ідеї категорично заперечує,в поведінці не виявляє. Інструкції виконує. Свій стан не усвідомлює.