Історія хвороби кашлюк

Тернопільський державний медичний університет ім. акад. І.Я.Горбачевського

Кафедра дитячих хвороб з дитячою хірургією

Завідувач кафедрою: проф., д.м.н Боярчук О.Р.

Керівник групи: доц., к.м.н Никитюк С.О.

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім'я, по батькові 

Вербовський Дмитро Богданович

Вік 1 міс. 10 днів

Клінічний діагноз:

Основний: Кашлюк, період спазматичного кашлю, середній ступінь тяжкості.

Супутній:  -

Оцінка за написання карти: ___

Оцінка за захист історії хвороби: ___

 Куратор: Білоусов А.В. група ММ 519, курс V

Початок курації: 10.09.20 

Кінець курації: 17.09.20

              Тернопіль - 2020

I) Загальні відомості про хвору дитину

Прізвище, ім'я, по батькові: Вербовський Дмитро Богданович

Вік: 1 місяць 10 днів Дата народження: 31.07.20

Домашня адреса: м.Тернопіль

Місце роботи батьків: -

Дитяча установа (якщо відвідує): -

Діагноз при скеруванні: Кашлюк

Діагноз під час вступу: Кашлюк

Діагноз клінічний: Кашлюк, період спазматичного кашлю, середній ступінь тяжкості.

Дата його встановлення: 10.09.20

Дата надходження в стаціонар: 01.09.20

Виписування із стаціонару: 17.09.20

Кількість ліжкоднів (для виписаних хворих): 16

II) Скарги хворого

Зі слів матері, на нападоподібний сухий кашель із частотою 17-20 на добу, напади кашлю тривалі, зазвичай виникають в нічний час, одноразове блювання, що виникло після нападу кашлю, неспокій дитини, поганий апетит, поганий сон, одноразове підвищення температури тіла до 37.60С.

III)Анамнез захворювання

Захворювання почалося гостро

Тривалість захворювання 3 тижні. Захворюванню передували:

Перебування в одному будинку з дитиною хворою на кашлюк.

Розвиток захворювання: На момент захворювання, зі слів матері, спостерігалося 3-4 напади сухого кашлю, одноразове підвищення температури тіла 37.60С, згодом кількість нападів почала збільшуватись і на момент поступлення сягає 17-20 на добу, супроводжувались напади одноразовою блювотою, погіршення загального самопочуття дитини

На догоспітальному етапі не одержував лікування

Ефект від терапії, що проводиться –

Причини госпіталізації: Вік до 1 року, відсутність вакцинації.

IV)Анамнез життя 

Для дітей до 3 років 

Дитина від 2 (за рахунком) вагітності 2 родів. Вік матері під час даної вагітності: 26 років. Вагітність протікала без гестозів, без екстрагенітальної патології, інфекційних та соматичних захворювань, вживання медикаментів під час вагітності заперечує. Шкідливі звички у матері заперечує, батька - куріння. Умови роботи матері під час вагітності задовільні.

Умови життя матері під час вагітності задовільні.

Пологи своєчасні 38 тижнів вагітності, природним чином, без медикаментозної стимуляцією. Маса при народженні 3200 г, довжина тіла 51 см, окружність голови 34 см, окружність грудної клітки 32 см. Пупковий залишок відпав на 4 добу.

З пологового будинку виписаний на 5 добу.

Вигодовування грудне тривалістю 1 місяць 10 днів. Динаміка зміни маси тіла відповідає віку: 1 міс.+650г.. Динаміка зміни довжини тіла відповідає віку: 1 міс.+3см.. Динаміка зміни окружності голови відповідає віку: 1 міс.+1.5см.. Динаміка зміни грудної клітки відповідає віку: 1 міс.+1.4см.. Психомоторний розвиток відповідає віку.

Для всіх дітей незалежно від віку 

Захворювання перенесені до даного надходження в стаціонар і особливості їх протікання: відсутні.

...