Аденоміоз II стадії, вузлова форма

Сумський державний університет
Навчально-науковий медичний інститут

Кафедра акушерства, гінекології та планування сім’ї

СТУДЕНТСЬКА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ПІБ, хворої: Зайцева Тетяна Леонідівна

Вік: 35 років

Діагноз заключний:

Основний: Аденоміоз  II стадії, вузлова форма

                                         Виконав студент 5 курсу

                           групи ПД.м-801

                          Строколіст А.Г.

              Викладач: Сміян Світлана Анатоліївна

        Суми, 2023р.

Паспортна частина

П.І.Б. Зайцева Тетяна Леонідівна

Стать жінка

Вік 35 років(дата народження  15.02.1988)

Національність українка

Місце роботи «Роменська СЗОШ І-ІІІ ступенів ім. П.І. Калнишевського», вчитель

Адреса Сумська обл., м. Ромни, вул. Шевченка 25/7

Дата поступлення 20.03.2023

Сімейний стан заміжня

Клінічний діагноз

Скарги

• Скарги на болісні менструації. Менструації регулярні рясні зі згортками по 5-6 днів через 26 днів. Останній рік болі посилилися. Також відмічає  мажучі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів перед кожною менструацією

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

• Вважає себе хворою близько року, коли вперше з’явилися менструації зі згортками і почав посилюватися  біль під час менструацій; з'явилися мажучі, кров'янисті виділення перед кожною менструацією.  З цими скаргами звернулася до гінеколога за місцем проживання. 

Гінекологічний анамнез

• Початок менструацій з 12 років, встановилася одразу, тривалість циклу 29 днів, тривалість менструацій 6 днів. Характер менструацій: помірні, безболісні. З початку статевого життя, після пологів і абортів характер менструацій не змінився
• Статева функція:
  Статеве життя почала з 20 років. Нині перебуває у першому, зареєстрованому шлюбі. Чоловікові 47 років. За словами жінки здоровий, курить. Контрацептивними засобами не користується.
• Репродуктивна функція: 2 пологи, 1 медичні аборти. Течія пологів, післяпологових та післяабортних періодів зі слів хворої без особливостей
  Секреторна функція: виділень із статевих органів у міжменструальний період не відзначає.
• При детальному розпитуванні з інших систем органів хвора скарг не пред'являє. Зріст 162 см, вага  60 кг. АТ 125/80 , t = 36,80С

ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ СТАТУС

• Оволосіння за жіночим типом. Зовнішні статеві органи сформовані правильно. Присінок  піхви звичайного забарвлення, патології з боку уретри, парауретральних ходів та бартолінових залоз не виявлено.
• Молочні залози нормальної конфігурації без видимих ​​зовнішніх змін. При пальпації безболісні без патологічних ущільнень
• Огляд піхви та шийки матки в дзеркалах: піхва жінки, що народжувала, слизова блідо-рожева, шийка матки циліндричної форми, слизова не змінена. Шийка матки без порушення епітеліального покриву. Виділення слизові.
• Тіло матки  помірно збільшенне  у передньо - задньому розмірі, збільшена до 5-6 тижнів вагітності, має шароподібну форму, обмежена у рухливості, болюча  при пальпації. Придатки по обидва боки без особливостей. Склепіння вільні.

Попередній діагноз

На підставі скарг хворої(на болісні менструації. Менструації регулярні рясні зі згортками по 5-6 днів через 26 днів. Останній рік болі посилилися. Також відмічає  мажучі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів перед кожною менструацією)

Анамнезу хвороби і гінекологічному статусі (Тіло матки  помірно збільшенне  у передньо - задньому розмірі, збільшена до 5-6 тижнів вагітності, має шароподібну форму, обмежена у рухливості, болюча  при пальпації. Придатки по обидва боки без особливостей. Склепіння вільні.)

Можна поставити попередній діаноз: Аденоміоз , больова форма.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

• Загальний аналіз крові.
• Загальний аналіз сечі.
• Бх крові (загальний білок, білірубін, креатинін)
• ПАП-тест
• Коагулограма.
• Аналіз на СА-125
• Гістероскопія
• Трансвагінальне УЗД обстеження

1. Загальний аналіз крові: показники в межах норми.
2. Біохімічний аналіз крові:  показники в межах норми
3. Загальний аналіз сечі: показники в межах норми
4. Коагулограма: система гемостазу в нормі.
5. Аналіз на СА-125: показники в межах норми
6. ПАП-тест – NILM

Трансвагінальне УЗД

• помірне збільшення матки, особливо її передньо-заднього розміру
• Ехопозитивні включення в міометрії неправильної округлої форми 3мм
• Кістозні порожнини в стінці міометрія

Гістероскопія

• збільшення і деформація порожнини матки  
• поява на стінках матки численних утворень з жовтим або блідо-жовтим відтінком без чітких меж
• СИМПТОМ БДЖОЛИНИХ СОТ» (візуалізація усть ендометріоїдних ходів  у вигляді темно червоних точкових отворів на тлі блідорожевого відтінку слизової порожнини матки проведено вишкрібання ендометрію, зіскрібки відправлені на потологічне дослідження.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

• Лейоміома матки.
• Хронічний аднексит.
• Пухлини геніталій.
• Пухлини кишечника.
• Гіперпластичні процеси ендометрію.
• Позаматкова вагітність.
• Нефроптоз.
• Мочекам'яна хвороба.
• Апендицит.
• Парапроктит, проктит, коліт.

ДІАГНОЗ КЛІНІЧНИЙ

На підставі скарг хворого(на болісні менструації. Менструації регулярні рясні зі згортками по 5-6 днів через 26 днів. Останній рік болі посилилися. Також відмічає  мажучі, кров'янисті виділення зі статевих шляхів перед кожною менструацією)