Челюстно лицевая хирургия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУГИИ

Заведующий кафедрой: проф. Ластовка А. С.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациентка: Корнелюк Ирина Сергеевна

Клинический диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением

Куратор: студентка Короткевич Александра Игоревна

5 курс

Стоматологический факультет

Гр. 7516

Преподаватель: доц. Горбачев Федор Александрович

Время курации: 29.09.16-03.10.16

 Минск, 2016

Субъективное исследование

Паспортная часть

ФИО: Корнелюк Ирина Сергеевна

Возраст: 47 лет (05.11.1968)

Пол: женский

Место работы, профессия или должность: ООО ГНБ-логистик, маркетолог

Адрес: г. Минск ул. Селицкого, д. 99-37

Дата поступления: 29.09.2016

Предварительный диагноз: открытый травматический двусторонний перелом в области углов нижней челюсти со смещением.

Клинический диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти. Ретенция и дистопия зуба 38.

Заключительный диагноз:  открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти. Ретенция и дистопия зуба 38.

Основной диагноз: открытый травматический перелом справа и слева со смещением в области углов нижней челюсти.

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет

Жалобы

Основные: На боли в области нижней челюсти и ограничение открывания рта.

По системам:

Дыхательная система: жалоб не отмечает

Система ЛОР-органов: жалоб не отмечает.

Сердечно-сосудистая система: жалоб не отмечает.

Система органов пищеварения: аппетит сохранен, чувство насыщения наступает быстро. Неприятный вкус во рту отсутствует. Слюноотделение нормальное. Жевание нормальное. Глотание свободное. Акт дефекации свободный. Стул регулярный, оформленный, коричневый, запах обычный. Отхождение газов свободное.

Система мочеотделения: мочеотделение нормальное, моча светлого цвета, обычного запаха.

Опорно-двигательная система: жалоб не отмечает.

Нервная система и органы чувств: жалоб не отмечает.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов пациентки, травма в быту, 28.09.16 шла в темноте в погреб, споткнулась и упала. тошноты и рвоты не было, сознание не теряла. Момент травмы сопровождался возникновением выраженной боли в области нижней челюсти и непродолжительным кровотечением из полости рта.

 В течение короткого времени на фоне приёма анальгина и холодного компресса боль уменьшилась. За медицинской помощью сразу не обратилась.

На следующий день интенсивность боли не спала, появилась припухлость в области нижней челюсти справа и слева, затруднена речь и приём пищи. Обратилась в отделение челюстно-лицевой хирургии №1 городской больницы N11, где было проведено рентгенографическое исследование нижней челюсти.

Госпитализирована в ЧЛО для стационарного лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Детские и юношеские года: Родилась вторым ребенком в полноценной семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия хорошие. Общее состояние здоровья и физическое развитие удовлетворительные

Трудовой и бытовой анамнез: после окончания школы поступила в институт. После института работает маркетологом. Условия и режим труда хорошие, профессиональные вредности отсутствуют. Живет в трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание трехкратное с одним перекусом, сбалансированное. Личную гигиену соблюдает.