Хронический левосторонний гнойный эпитимпанит

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО
(Зав. кафедрой – д.м.н. Савельева Е.Е.

                                                                                                                            Преподаватель:
                                                                                                                           к. н., доцент Богоманова Д. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(схема)

Ф.И.О. больного: Иванов И.И.
Диагноз: хронический левосторонний гнойный  эпитимпанит

Куратор, обучающийся Авдонина С.Е.
Группа Л-405А
Факультет лечебный
«30 »сентября 2023 г

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 
1. Паспортные данные больного 
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Возраст : 52 года
пол: мужской
Домашний адрес: Респ.Башкортостан, г.Стерлитамак, ул.Ленина, д.167, кВ.52
Специальность: водитель

2. Дата поступления : 12.09.2023
Диагноз основной: левосторонний хронический  эпитимпанит
Осложнения основного диагноза: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Операция : санирующая  микрохирургическая  операция на барабанной полости с аттикотомией

II. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
1. Жалобы:
а) на состояние ЛОР-органов: Шум в левом ухе, выраженное снижение слуха слева. Насморк.

б) на состояние других органов и систем: отсутствуют

2. Анамнез настоящего заболевания: 

- анамнез субъективный со слов больного :Считает себя больным отитом с 7 лет. Заболевание обострялось раз в 1-2 года, как правило, поздней осенью; с возрастом периоды ремиссии становились более продолжительными. Последнее обострение началось 3 сентября этого года, когда возникли ощущение тяжести и шум в левом ухе, недомогание, из наружного слухового прохода в небольших количествах начал выделяться гной.

-анамнез объективный : При обращении в поликлинику было диагностировано обострение хронического эпитимпанита, и больной был госпитализирован в Городскую клиническую больницу №1 г.Стерлитамак. В процессе лечения было обнаружено два полипа наружного слухового прохода локализацией в области прикрепления ненатянутой части барабанной перепонки; один из них удален.
В результате проведенного лечения боли исчезли, но сохранилась
правосторонняя тугоухость.
Для решения вопроса о дальнейшем лечении больной был направлен в РКБ им.Куватова г.Уфа

- хронические заболевания: отсутствуют

- аллергологический анамнез: непереносимость клубники, гормональные препараты не получал

3. Анамнез жизни больного: Родился в г.Стерлитамак. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил среднюю школу. Работает с 20 лет водителем легкового автомобиля. Условия труда и жилищные условия удовлетворительные. Курит, периодически употребляет спиртные напитки. Из перенесенных заболеваний называет периодические обострения отита,
простудные заболевания. Туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.
Женился в 25 год, имеет двое детей.  В последние 6 месяцев в контакт и инфекционными больными не вступал., гемотрансфузий не было. 

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)

-  Общее состояние удовлетворительное.

-Положение больного активное

- Походка свободная

-Выражение лица пациента обычное.

-Поведение спокойное

-Конституциональный тип нормостенический

-Сознание ясное

-Ориентировка без нарушений

-Питание нормальное

-Кожные покровы: Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски, нормальной влажности. 

-Полость рта:Рот открывается свободно. Слизистая губ, десен, щек и мягкого неба чистая, физиологической окраски. Язык чистый, влажный, розового цвета.
Небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины имеют размер 1 степени, лакуны не расширены, патологического содержимого не имеют. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы атрофированы. Глоточный рефлекс сохранен.