Сахарный диабет 2 типа

Министерство здравоохранения Луганской Народной Республики

ГУ “Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки”

Кафедра внутренней медицины, эндокринологии, пульмонологии и аллергологии

История болезни

Основной диагноз: Сахарный диабет 2 типа, вторичный инсулинзависимый, средней степени тяжести, в стадии декомпенсации

Осложнения основного диагноза: Мультифокальный атеросклероз на фоне СД. СПО бедренно-подколенное шунтирование слева 2019г.

Сопутствующий: Хронический гепатит неуточненного генеза с минимальной цитолитической активностью. Хронический панкреатит с внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточностью. Хронический гастрит средней тяжести Нb-неуточненный вариант в стадии обострения. Хронический бескаменный холецистит в стадии ремиссии. Ожирение 2 степени.

Выполнила:

студентка 6 курса

12А группы

Лечебного факультета

Васильев Е.Д.

Проверила:

кан. мед. наук, доцент Петрова А.С.

Луганск 2021

1.Паспортная часть

Ф.И.О. больного Лунев Александр Викторович

Возраст: 55 лет

Дата рождения: 07.07.1966г.

Профессия и место работы: пенсионер

 Пол: мужской

Место жительства: г. Молодогвардейск

Дата госпитализации: 13.09.21 в 11:10

Кем направлена: городской поликлиникой в плановом порядке

2.Жалобы больного

 Больной предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение остроты зрения, периодическое онемение пальцев ног. Больной указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При дополнительном опросе установлено, что пациента беспокоят головные боли, сопровождающиеся повышением артериального давления до 140/80 мм. рт. ст.

3.Анамнез заболевания

Пациент узнал что болен сахарным диабетом в 2017 году, в возрасте 49 лет, когда во время профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови до 27 ммоль/л. Был направлен к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначен метформин в дозе 500мг утром и 1000мг вечером. На момент установления диагноза больной отмечал постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Проведено лечение в эндокринологическом отделении ЛРКБ ЛНР. После проведённого лечения состояние улучшилось. После выписки рекомендовано наблюдение эндокринолога по месту жительства, контроль уровня глюкозы, диетотерапия, прием метформина. Через некоторое время дозировка метформина была снижена до 500мг в сутки. Дополнительно больной принимал глимепирид, гликлазид, диабетон (дозировки не помнит, мед. документация отсутствует). Был вынужден отказаться от данных препаратов из-за индивидуальной непереносимости.  Рекомендации выполнял, лекарственные препараты принимал регулярно. Единожды в год проходил стационарное профилактическое лечение. В 2019г. начал отмечать болезненность большого пальца левой стопы. Направлен к ангиохирургу ЛРКБ. Выставлен диагноз: Мультифокальный атеросклероз на фоне СД.  Выполнена операция в объеме бедренно-подколенное шунтирование слева. В настоящее время поступил планово для коррекции уровня глюкозы.

4.Анамнез жизни

Родился 07.07.1966 г., воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В детстве нечасто болел простудными заболеваниями. Данных о других перенесенных в детстве инфекциях не получено. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было.  Травм, ранений, контузий не было. СПО бедренно-подколенное шунтирование слева 2019г. Питание регулярное, полноценное, невегетарианское. В настоящий момент находится на пенсии по возрасту. Режим работы не приводил к нарушению режима питания. Производственных вредностей, травм не было. Имеет отягощенную наследственность по СД (СД болела сестра отца). Аллергологический анамнез не отягощен. Гематологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает. В контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не был, за пределы ЛНР в течение последних 2 недель не выезжал.