Резидуально-органическое поражение ЦНС (головного и спинного мозга)

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Заведующий кафедры д.м.н., профессор

 Гайнетдинова Дина Дамировна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Резидуально-органическое поражение ЦНС (головного и спинного мозга).  Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Синдром тазовых нарушений. Врожденная косолапость (корригированная).  

Куратор-студент педиатрического факультета группы 2506:

Саттарова Алена Анатольевна

Преподаватель: академик АН РТ, докт. мед. наук, профессор Гайнетдинова Д.Д.

Казань, 2022 г.

Паспортные данные

ФИО: Сафин

Возраст: 8,5 лет

Дата поступления 31.10.2022

Жалобы

На нарушение функции тазовых органов (Ночное недержание мочи - энурез, дневное порциальное упускание мочи, запоры);

Врожденная косолапость, корригированная 4 раза;

Нарушение внимания. Способен сохранять внимание не дольше нескольких минут. Из-за нарушения внимания ребенок плохо выполняет школьные задания, он не собран, не способен самостоятельно завершить задание, из-за снижения избирательности внимания не может долго сосредоточиться на определенной деятельности, из-за выраженной отвлекаемости часто переключается с одного занятия на другое. Из-за высокой отвлекаемости не доводит выполнение заданий до конца. Дефицит внимания бывает особенно очевидным в новых для ребенка ситуациях, когда ему нужно действовать без посторонней помощи;

Гиперактивность (избыточная двигательная активность). Ребенок не способен усидеть на месте и заниматься чем-нибудь долго. Гиперактивность проявляется также посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги);

Импульсивность (недостаток контроля поведения в ответ на конкретные требования). Быстро реагирует на ситуации, не дожидаясь указаний и инструкций, позволяющих выполнять задание.

Анамнез развития настоящего заболевания

Настоящее заболевание сопровождает пациента с рождения. Нарушение функции тазовых органов связывают с любым перенесенным стрессом ребенка. Врожденная косолапость корригированная 4 раза (сопровождающая не смогла вспомнить хронологию операций). Ребенок родился с факторами риска (путем Кесарево сечения на 7 месяце, асфиксия, наличие инсулинопотребного сахарного диабета у матери).

Анамнез жизни.

1.        Сведения о развитии ребенка: родился путем Кесарево сечения на 28 нед (недоношенный)

2.        Медицинский анамнез:

Врожденная косолапость, недержание мочи, ОРВИ (не чаще 1-2 раз в год)

3.        Аллергологический и эпидемиологический анамнез не отягощен.

4.        Социальный анамнез: родился в полной семье с хорошими жилищными условиями, учебное заведение не посещает, дома не обучается.

5.        Семейный анамнез: наследственные и хронические заболевания родителей - сахарный диабет 1 типа у матери.

6.        Половой анамнез: развитие в соответствии с полом и возрастом.

Данные объективного осмотра.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Состояние обусловлено неврологическим дефицитом. Температура тела - 36.7°C, положение активное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов. Рост –115, вес – 27 кг. ИМТ= 20,4 (Нормальная масса тела).

Соматический статус.

1.          Общий осмотр. Телосложение правильное. Тип конституции – нормостенический. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, верхних конечностей деформации, искривления, размягчения костей не выявлены, на нижних конечностях есть деформации в голеностопных суставах. Величина и форма соответствуют полу и возрасту. Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, симметричная. Акромегалия, пальцы в виде барабанных палочек не выявляются. Верхние конечности пропорциональные, нижние конечности не пропорциональные, правая нога короче левой, О-образное искривление ног. Пальпация и перкуссия грудины, ребер, трубчатых костей безболезненны.