Полип желчного пузыря

 Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение (ФГАОУ) Высшего образования (ВО)

 «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Специальность «Лечебное дело»

Дисциплина «Детская хирургия»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент 5 курса гр. ЛД-502-2

Шамшитдинова Карина Кайратбековна,

Проверил: аспирант кафедры

 Григорьев Василий Афанасьевич

г. Якутск, 2018г.

ГАУ РС(Я) «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины»

Отделение: хирургическое

Кем направлен больной:  ГБУ РС(Я) «ЯГБ №3»

Дата поступления в больницу: 05.04.2018г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия Имя Отчество: Лия

Возраст: 05.05.2002г.; 15 лет.

Пол: женский

Направительный диагноз: Полип желчного пузыря.

Первичный осмотр больного

Дата осмотра: 12.04.2018  Время: 10:50

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту.

Жалобы на момент курации: на умеренную болезненность в области послеоперационной раны.

Аnamnesis morbi

        Впервые полип желчного пузыря обнаружили в 2014 году. С 2017 года  ребенка периодически беспокоили боли в правом подреберье, тошнота и рвота. Получала амбулаторное лечение по месту жительства, откуда и была направлена в ГАУ РС(Я) «РБ №-1 НЦМ» хирургическое отделение на плановое оперативное лечение. 06.04.2018г проведена плановая операция: лапароскопическая холецистэктомия. Диагноз полип желчного пузыря подтверждён интраоперационно: удален желчный пузырь 7,5*3,5см в просвете слизистой имеется полип размером 3 мм на ножке.

Аnamnesis vitae

Родилась в 2002 г. в г.Якутске. Ребенок от 2 беременности, протекавшей гладко. Роды на 39 неделе, естественные. Вес при рождении: 4620 гр, длина тела: 52 см. Растёт и развивается соответственно возрасту.

Данные о профилактических прививках: прививается с рождения. Реакции на прививки: не было.

Перенесенные заболевания: Гастродуоденит неуточненный в 15 лет; острый холецистит в 15 лет; диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью в 15 лет; ветряная оспа, краснуха в детстве; простудные заболевания в весенне-зимнем периоде.

Перенесенные операции: дважды секторальная резекция молочной железы.

Травмы: переломы конечностей.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: не отягощена.

Вредные привычки: отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови: А(II); Rh(+)- положительный. Гемотрансфузии отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Гепатит, туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, высыпаний нет. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет.

Температура тела: 36,7 *С.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, надключичные, подключичные, подчелюстные, подмышечные не увеличены.

Костно-мышечная система: развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное. Костный скелет пропорциональный, симметрично развит.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.