Острый пиелонефрит слева

БПОУ «Чебоксарский медицинский колледж»

Министерства здравоохранения Чувашии

Учебная карта курации пациента терапевтического профиля

Врачебный диагноз: острый пиелонефрит слева

Выполнила: студентка группы

9М-31-18

Преподаватель: Миронова Л.Ю.

Больной, 47 лет, обратился в больницу с жалобами на боль в поясничной области слева, периодическое повышение температуры тела до 39С,  слабость, головную боль, болезненное и затрудненное мочеиспускание преимущественно в ночное время. Считает себя больным 6 дней, с момента первых болей в поясничной области.  Пульс ритмичный 74 уд/мин, симметричный, удовлетворительного наполнения и удовлетворительного напряжения. АД 140/80 мм.рт.ст. Симптом Пастернацкого положительный слева. В крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

 ____________________________________________________________________________________ Наименование лечебного учреждения

Сестринская карта стационарного больного № 277 (учебная)

Дата и время поступления  27.04.2021  13:30

Дата и время выписки 03.05.2021  12:15

Отделение  урологическое  палата   8  

Переведён в отделение___________________________________________________________________

Проведено койко-дней   5  

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови  II   Резус-принадлежность полож.

Побочные действия лекарств отсутствуют  

1. Фамилия, имя, отчество Кузнецов Валерий Максимович
2. Пол  мужской 3. Возраст  47 лет 6 месяцев 7 дней

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)  г. Чебоксары, ул.Лебедева д.29, кВ.45 89885556676

(вписать адрес, указав для приезжих – обл., район, нас. .пункт, адрес родственников и № телефонов)

5. Образование высшее

6. Место работы, профессия или должность ООО «ЭЛЕТ», начальник цеха

(для учащихся - место учёбы, для детей - наименование детского учреждения, школы,

_______________________________________________________________________________________

для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть)

7. Кем направлен больной  самотёком

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет  (подчеркнуть)

через  10  часов  после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз острый пиелонефрит слева

10. Медицинская страховка полис ОМС 2192856789830145

I этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

1. Субъективное обследование.

• Причины обращения: головные боли, тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненное учащенное мочеиспускание
• мнение больного о своём состоянии удовлетворительное

1. ожидаемый результат стабилизация состояния
2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.

• возможность пациента общаться: да, нет
• речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
• зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует
• слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

1. Жалобы пациента: в настоящее время  общая слабость, тошнота, головные боли, тупая, ноющая боль в поясничной области, отсутствие аппетита, частое болезненное мочеиспускание.
2. История болезни:

• когда началась считает себя больным в течении 6 дней до госпитализации
• как началась  остро, за 10 часов до госпитализации появились резкие боли в поясничной области
• как протекала пытался устранить боль таблетками «Найс», боли не купировались, обратился в поликлинику
• проводимые исследования ОАК, ОАМ, БАК анализ мочи, УЗИ почек.
• лечение, его эффективность бессолевая диета, повышенное потребление жидкости, антибактериотерапия, физиотерапия. Лечение считает эффективным, так как в стационаре удалось купировать приступы боли. 
• История жизни:
• детство, юность  родился в г.Чебоксары, развивался соответственно полу и возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Ограничений в занятии физической культурой не имел.
• условия труда, профвредность, окружающая среда  удовлетворительные, отсутствуют, удовлетворительная
• перенесённые заболевания, операции ветряная оспа, эпидемический паротит,  операция по удалению аденоидов
• эпидемиологический анамнез за последние 12 месяцев за пределы страны не выезжал, контакта с инфекционными больными не имел
• сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) с 18 лет, предохранялся, проблем нет
• гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

_____________________________________________________________________________________