Нагноившаяся атерома шеи

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшее профессиональное образование

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Министерство здравоохранения Российской федерации

Кафедра общей хирургии лечебного факультета

Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Родоман Г.В.

Преподаватель: к.м.н. доцент Мальгина Н. В

И С Т О Р И Я   Б О Л Е З Н И

Ф.И.О.:  Селезнева Валерия Александровна

Возраст: 01.12.1978(42 года)

Дата поступления: 15.12.2020

Дата курации:17.12.2020

Клинический диагноз: нагноившаяся атерома шеи

Сопутствующие заболевания: цервикалгия

Куратор: студент III курса 1.3.03 группы

Лечебного факультета

Каранова Алена Сергеевна

 Время курации с ________ по ___

I.Паспортная часть

1. Ф.И.О: Селезнева Валерия Александровна;
2. Пол: женский;
3. Возраст: 42 года;
4. Постоянное место жительства: г. Москва, ЗАО, ул. Волжская д.10, кв.15;
5. Профессия: танцовщица в цирке;
6. Инвалидность: нет
7. Дата поступления: 15.12.2020
8. Отделение: Хирургическое №1
9. Дата курации: 17.12.2020

II.Жалобы

На момент поступления: Жалобы на боль, припухлость и уплотнение в области шеи.

На момент курации: Боль присутствует все время, имеет очаговый характер, без иррадиации, стойкая, ноющего характера

III.История настоящего заболевания

Считает себя больной в течение последних 2 суток. С октября 2020 года отмечала безболезненную плотную припухлость на шеи. По поводу этого за медицинской помощью не обращалась. С 13 декабря 2020 года состояние больного ухудшалось. 14 декабря 2020 года самостоятельно обратилась за медицинской помощью в ГКБ № 24 ДЗМ, с жалобами на боль, отечность и покраснение в области шеи. Связывает свое заболевание с микротравмой кожных покровов шеи нанесённого вовремя проведение стрижки.

 При поступлении проведен амбулаторный осмотр шейной области: выявлено: поверхностно расположенное образование, мягко эластическое, хорошо подвижное, при пальпации отмечается умеренная болезненность в данной зоне, положительный симптом флюктуации. Кожа над и вокруг образования гиперемирована, в остальной области чистые бледные кожные покровы.

IV.Анамнез жизни

Родилась 1.12.1978 года в городе Москва, где проживает с момента рождения. Родилась в полноценной семье вторым ребенком. Росла и развивалась без отклонений. Образование высшее.

Семейно-половой анамнез: первая менструация в возрасте 14 лет; регулярно, по 5 дней каждые 28 дней; безболезненно; дата начала последней менструации:27.11.2020.

Начало половой жизни:18 лет . 1 беременность закончилась рождением ребенка. Осложнений нет

Бытовой анамнез: проживает в однокомнатной квартире, 3 этаж, вместе с мужем. Микроклимат квартиры нормальный. Проживает в экологически благоприятной зоне.

Питание: регулярное, полноценное, преобладает белковая пища.

Трудовой анамнез: начиная с 25 лет работает в цирке, продолжительность рабочего дня 13 часов. Не контактирует с токсическими химическими соединениями, ионизирующей радиацией.

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания:ОРЗ. Вирусные инфекции, туберкулез, гепатит, венерические болезни, контакт с инфекционными больными отрицает. Гемотрансфузия не проводилась.

Операции: отрицает

Аллергологический анамнез: Со слов больного непереносимость лекарственных, бытовых и пищевых продуктов отрицает.

Страховой анамнез: страховой полис: ООО «РГС-Медицина» 7772849409000287. г. Москва

V.Наследственность

Наследственность не отягощена

VI.Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние пациента: удовлетворительное. Оценка по шкале SAPS- 7, по шкале Glasgow-15