Инфекционный гастроэнтерит
Автор: Рисинка • Май 25, 2023 • История болезни • 1,645 Слов (7 Страниц) • 106 Просмотры
МИНЕСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ ИММАНУИЛА КАНТА
(БФУ им. И. Канта)
Образовательно-научный кластер «Институт медицины и наук о жизни (МЕДБИО)»
Медицинский колледж
История болезни
По дисциплине: 31.02.01 « Лечебное дело»
Выполнила:
студентка 4-го курса
“Лечебное дело” СПО
группа 4ЛД1
Зайцева Галина Владимировна
Калининград 2023
I. Паспортная часть:
1. ФИО: Маркелов Сергей Иванович
2. Дата рождения: 12.03.2002, 21 полных лет
3. Домашний адрес: г. Калининград ул. Озерная 35Б кв.10
4. Дата заболевания: 7.05.23
5. Дата поступления в стационар: 9.05.23
6. Дата начала курации: 9.05.23
Диагноз: Инфекционный гастроэнтерит
II. Субъективное обследование:
1. Жалобы:
Жидкий стул до 15 раз в день, желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета, с кислым запахом, повторная рвота до 5 раз в день с примесью слизи, повышение температуры до 38.2, слабость, утомляемость.
2. Анамнез заболевания:
заболел остро, 7.05.23 заболевание началось с повышением температуры тела до 37,60, далее появился жидкий стул желтого цвета с примесью, и появление рвоты.
Принимал только смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.3. Стул был более 10 раз в день, рвота более 5 раз. 9.05 к вечеру стало хуже, и пациент вызвал скорую помощь, которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит. В отделении температура была 38.7 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.
3. Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные, срочные. Родился с массой 3,8 кг. Рост 58 см. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 3,8 кг.
Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный, жидкий, светло-коричневого цвета, без патологических примесей, аппетит ребенка хороший, грудь сосал активно, поведение адекватное, гнойничковых заболеваний не было. Хорошо держать голову начал в 2 месяца, в 6 месяцев - переворачиваться с живота на спину, в 8 месяцев начал ползать, к 11 месяцам стал ходить произносить 8-10 слогов, в 1 год и 10 месяцев отвечает на вопросы.
Грудное вскармливание до года, с 4-х месяцев начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. В 6 месяцев мясное, кефиры, в 8 месяцев картофельное пюре с тефтелями, в 10 месяцев котлеты, овощные супы.Травм, операций не было. Переливания крови не было.
Наследственность: не отягощена.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, 2 раза в год.
Аллергологический анамнез: отсутствует.
Эпидемиологический анамнез:. Живет один,работает.Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно.Воду пьет бутылированную.
Накануне заболевания ел суп со свининой, запеченные яблоки в духовке.За пределы города не выезжал, молочные и мясные продукты покупает в магазине, хранит в холодильнике. Контакта с инфекционными больными отрицает.
III. Объективные методы исследования
Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное.
Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет. Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Нарушений в системе координаций не выявлено.
Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.
...