Історія хвороби

Історія хвороби

ПІБ: Пільгуй Олег Володимирович

Вік: 35 років

Стать: чоловіча

Адреса: Харківська область, с. Мирне, вул. Левченка, буд. 38, кв.11

Дата госпіталізації: 22.05.2023 р.

Скарги

Скаржиться на кашель, задишку, загальну слабкість, пітливість.

Кашель вологий, малопродуктивний, нападоподібний, інтенсивний, виникає при фізичному навантаженні, або без видимої причини, зникає сам через 10 – 15 хвилин. Мокротиння сіре, слизового характеру, без запаху, виділяється дрібними порціями.

Задишка нападами, виникає при помірному фізичному навантаженні, з періодами доби, року, нападами кашлю не пов’язує. Зникає у спокої.

Загальна слабкість помірна, виникає при фізичному навантаженні, разом з задишкою.

Пітливість помірна, виникає при фізичному і емоційному навантаженні.

Додаткові скарги відсутні.

Історія захворювання

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з 2015р., коли вперше, після переохолодження, з’явився продуктивний інтенсивний кашель, підвищилася температура тіла до 38,6 С. Дільничний терапевт діагностував гострий бронхіт, лікувався амбулаторно, температура спала, кашель полегшився. У подальшому відмічає поступове зростання частоти кашлю, пов’язував це з палінням. За медичною допомогою не звертався, при погіршенні стану лікувався народними засобами (трави, мед). У травні 2023 р. знову підвищилася температура тіла до 37,9 С, посилився кашель, з’явилася задишка. Звернувся до терапевта у поліклініці, госпіталізований до терапевтичного відділення ЦРЛ, проведено рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, загальні аналізи крові, сечі, встановлено діагноз «Хронічний бронхіт, загострення, емфізема  легень, легенева недостатність 1 ст.» Лікування гентаміцином, бромгексидином, еуфіліном. Стан хворого покращився: нормалізувалася температура тіла, зменшилася задишка, але кашель продовжується. Направлений до ХОКЛ.

Історія життя

Anamnesis vitae

Народився у 1988 р. у с. Мирне, 2 дитина в сім’ї. Умови життя задовільні. У розвитку від однолітків не відставав. Освіта середня. Працює з 22 років водієм, робота пов’язана з постійним переохолодженням. Одружений, має одну доньку. Взаємовідносини у родині добрі. Батько страждає на ХОЗЛ. Інші спадкові хвороби у родині заперечує. У дитинстві переніс вітряну віспу. Алергії заперечує. Вживання алкоголю, наркотичних засобів заперечує. Палить з 14 років по 10-15 сигарет в день.

Об’єктивне обстеження

Зовнішній огляд

Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Постава пряма. Вираз обличчя спокійний. Будова тіла правильна. Конституційний тип нормостенічний. Зріст 171 см, маса тіла 73 кг. ІМТ – 23.

Шкіра і видимі слизові оболонки бліді,  ціанотичні. Висипання відсутні. Вологість шкіри помірна, тургор задовільний. Волосіння за чоловічим  типом. Нігті правильної форми, без видимих змін.

Підшкірно-жирова клітковина помірна, рівномірно розподілена, безболісна, товщина  складки в ділянці лівого підребер’я 2,5 см. Набряки відсутні, лімфатичні вузли не пальпуються.

М’язи розвинені задовільно, при пальпації безболісні, тонус і сила збережені, судоми відсутні.

Деформацій хребта, кісток кінцівок нема, болісності при постукуванні трубчастих і плоских кісток не виявлено.

Суглоби правильної форми, почервоніння шкіри над ними, припухлості, болючості при пальпації немає, активна і пасивна рухомість у повному об’ємі, хрусту при рухах нема.

Голова правильної округлої форми, помірної величини. Волосяний покрив добре  розвинений. Обличчя симетричне, надбровні дуги помірно виражені, повіки правильно розташовані, без набряків, очні щілини однакової помірної величини, кон’юнктиви помірно ціанотичні, крововиливів  нема. Склери білі,  помутніння рогівки нема. Зіниці помірної ширини, правильної круглої форми, однакової величини, реакція зіниць на світло, акомодацію збережена. Ніс правильної форми, помірної величини, дихальні рухи крил носа не спостерігаються. Носогубна складка симетрична, помірно виражена. Рот правильної форми, симетричний. Губи помірно ціанотичні, помірно  вологі. Вуха правильно розташовані, помірної величини, без деформацій, мочки правильно сформовані. Шия правильної форми, симетрична, пульсація шийних вен відсутня, артеріальна пульсація не визначається. Щитоподібна залоза не візуалізується і не пальпується.