Історія хвороби

Історія хвороби

Студент Пупчик Ніколетт

Підгрупа 24

Дата 07.05.2021

ПІП пацієнта Котик Надія Петрівна вік 46 р. стать жіноча місце роботи -

Скарги на переймоподібний біль у лівій здухвинній ділянці, який за останні 2 тижні значно посилився, пронос із слизом, гноєм та кров'ю 4-6 разів на добу, підвищення температури тіла до 37,9°С, головний біль та біль у колінних суглобах.

Анамнез захворювання Вважає себе хворою з червня 2019 року, коли вперше виник біль у колінних суглобах. Лікувалася у ревматолога, приймала нестероїдні протизапальні препарати. З жовтня 2019 року відмічає наявність проносу із слизом, гноєм та кров'ю.

Анамнез життя Шкідливих звичок немає. Сімейних захворювань: ожиріння, подагри, цукрового діабету у батьків та найближчих родичів немає. Венеричними хворобами, туберкульозом не хворіла. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Дані фізичного обстеження

Положення хворої - активне. Загальний стан хворої-середньої важкості. Стан свідомості -ясний. Вираз обличчя - спокійний.Зріст -152 см, маса тіла -63 кг, ІМТ -27,2 кг/м2. Шкіра і видимі слизові оболонки - колір нормальний, пігментації не виявлено. Висипки, крововиливи, рубці, пролежні відсутні. Еластичність шкіри знижена. Підшкірна клітковина розвинута достатньо. Набряки відсутні. Лімфатична система – лімфовузли підщелепні, потиличні, шийні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові не пальпуються. Температура тіла 37,6°С. М'язова система - розвиток м'язової системи задовільний, тонус знижений, болі в м’язах відсутні. Кісткова система - біль в колінних суглобах. Грудна клітка нормостенічна. Дихальні рухи з частотою 18 за хв., тип дихання- грудний.

Пальпація грудної клітки - болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове дрижання нормальне над усією поверхнею легень. Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий звук над усією поверхнею легень. Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипи, крепітація, шум тертя плеври відсутні. Огляд ділянки серця і судин: серцевий горб, патологічна пульсація судин відсутні. Верхівковий поштовх розташований в V міжребір'ї на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва -на 1,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права межа -по лівому краю груднини, ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Аускультація. Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не вислуховуються. Пульс: 86 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 115/70 мм рт. ст. Органи травлення. Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній. Губи і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Язик вологий, обкладений сірим нальотом. Мигдалики не збільшені. Огляд живота: розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка і кишок не спостерігається. При поверхневій пальпації живота -локальна болючість в лівій здухвинній ділянці. Перітонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації живота - болючість по ходу сигмоподібної та низхідного відділу ободової кишки. Печінка -перкуторні розміри по Курлову: 10см х 9см х 8 см. При пальпації - край печінки виступає з-під реберної дуги на 1 см, неболючий. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Основні синдроми Діарейний, больовий, посилюється при пальпації кишечнику, інтоксикаційний, анемічний.

Попередній діагноз Основне захворювання: неспецифічний виразковий коліт

Супутнє захворювання: ревматизм

Ускладнення:

Диференційна діагностика Диференціальна діагностика виразкового коліту та хвороби Крона

Результати додаткових методів обстеження Дані додаткових обстежень.