Хронический поверхностный гастрит, первичный, НР(-). Обострение

МИНОБРНАУКИ РОССИИ

Высшее профессиональное образование

Медицинский институт

Кафедра терапии

Заведующий кафедрой:

Преподаватель

Куратор: студент 5 курса

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

I.Формальные данные

Ф.И.О. больного: Громова Ульяна Александровна

Возраст: 38 лет

Профессия: Финансовый директор

Дата поступления: 01.03.2022

Местожительства: 

Диагноз при поступлении: К29.5 — Хронический гастрит неуточненный

II. Анамнез заболевания

Считает себя больной с октября 2021 года, когда стала отмечать чувство дискомфорта преимущественно в эпигастральной области при голодании (перерывы между приемами пищи около 5 часов), ощущение переедания после употреблении нормального объема пищи. Связывает это со стрессом на работе и неправильным режимом питания (неполноценное, перекусы, редкое 1-2 р/день).  

В середине январе дискомфорт стал значительнее, появилось вздутие «живота», преимущественно в эпигастрии, после еды.

И последние 2 недели ко всему перечисленному стали беспокоить ноющие слабо/умеренно интенсивные боли в области эпигастрия и левого подреберья, как правило до завтрака, после еды – исчезновение болей. Через 2-3 часа боли снова появлялись. Иногда беспокоит ощущение тошноты. Слабость, быстрая утомляемость.

Несколько раз пила но-шпу и мезим. Положительной динамики не отмечает.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на ноющие боли умеренной интенсивности преимущественно в эпигастральной области, усиливающиеся при длительном голодании (на ночь, с утра, между приемами пищи); на чувство переедания и вздутия живота в эпигастрии при употреблении обычного объема пищи; слабость, быструю утомляемость.

III. Анамнез жизни

1.Социально бытовой.

Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни семьи оценивает, как отличные. Придерживается всех общепринятых норм личной гигиены. Сильные нервно-психические потрясения за последнее время отрицает. Но имеет стрессовые факторы на работе. Питание редкое, не всегда полноценное, вследствие большого объема работы и отсутствия перерывов. Никаких диет не соблюдает.

2.  Профессиональный анамнез.

Работает финансовым директором в строительной компании на протяжении 6 лет.

3.  Перенесённые заболевания.

ОРВИ раз в год/2 года сезон осень-зима до 2020. В ноябре 2020 Covid-19. Травмы, операции, иные заболевания отрицает.

4.  Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными и выезд за пределы РФ за последние 6 месяцев - отрицает. ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит В, С, туберкулез, сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, дифтерию, холеру, туберкулёз, венерические заболевания- отрицает.  

5. Вредные привычки.

Наркотики – отрицает.

Курение – отрицает.

Алкоголь – крайне редко (вино).

6.Аллергоанамнез.

Непереносимость лекарственных веществ, вакцин, сывороток, пищевых продуктов и других химических или биологических веществ отрицает.

7. Гинекологический анамнез:

    Менструации начались в 15 лет, всегда были цикличными, иногда болезненными. Вступление в брак - 2010 год. Количество беременностей - 1, родов – 1, аборты – 0. Гинекологические заболевания отрицает.

8. Наследственность.

Со слов пациентки: мама страдает гипертонической болезнью, отец хронических заболеваний не имеет.

Наследственность гастроэнтерологическими заболеваниями не отягощена.