Хроническая сердечная недостаточность 2А степени

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Буланцев Виктор Николаевич

Основное заболевание: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ветви тупого края и правой коронарной артерии.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, Риск 4 стадия. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, нестабильная ремиссия. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, частично контролируемая, дыхательная недостаточность 1 степени. Реконвалисент COVID-19. Ожирение 1 степени. Пупочная грыжа и грыжа белой линии живота, межпозвоночная грыжа на уровне поясничных позвонков.

Проверил

«_____» __________ 20____г.

__________________

______________

/___________________/

(дата проверки истории болезни)

(оценка)

(подпись)

(ФИО преподавателя)

Клинический Осложнение основного: Хроническая сердечная недостатосность 2А степени, функциальный класс 2-3. Параксизмальная форма фибрилляции предсердий.

Дата курации: 15.11.2021 – 19.11.2021

Москва, 2021г

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Буланцев Виктор Николаевич

2. Пол: мужской

3. Возраст: 64 года

4. Группа крови – II (A) Rh+

5. Постоянное место жительства: Москва г., Район Кузьминки, Шумилова ул., д.8, кв. 73.

6. Кем направлен больной: 103 Скорая помощь Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова.

7. Канал госпитализации: по экстренным показаниям.

81. Профессия: Не работает, пенсионер

9. Дата поступления: 09.11.2021

II. ЖАЛОБЫ

На время курации больной предъявляет жалобы на слабость, одышку при умеренной физической назрузке, на перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, повышение АД.

Дифференциальный диагноз на основании жалоб пациента:

Описанные больным симптомы: одышка, перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, слабость, повышенное АД встречаются при самых различных заболеваниях, таких как:

• Заболевания дыхательной системы: пневмонии, ХОБЛ, БА, плевриты, эмфизема лёгких.

• Заболевания сердечно - сосудистой системы: АГ, ИБС, ХСН, врождённые и приобретенные пороки сердца, миокардит, эндокардит, перикардит, пароксизмальная фибрилляция, аритмии.

• Заболевания крови: анемии

• Болезни нервной системы: опухоли головного мозга, психические заболевания, повреждения дыхательного центра в продолговатом мозге.

• Заболевания эндокринной системы: ожирение, СД, тиреотоксикоз, синдром Иценко- Кушинга.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Заболевание относительной длительности. Доставлен в стационар по экстренным показаниям 09.11.2021 в 05:13. Ухудшение состояния происходило в течение недели, когда начали беспокоить и прогрессировать жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, перебои в работе сердца и учащенное сердцебиение, повышение АД, тяжесть за грудиной без связи с нагрузкой. Госпитализирован в ГКБ №13 с диагнозом ИБС: острый коронарный синдром и направлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. За время наблюдения и лечения в условиях ОРИТ боли в грудной клетки не беспокоили, явлений ОЛЖН не наблюдалось, гемодинамика стабильная. 10.11.2021в 16:00 больной направлен в профильное отделение. Данное заболевание наблюдалось повторно. С 21.09.2021-30.09.2021 пациент находился в ГКБ им. Е.О. Мухина