Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №2

Зав. кафедрой:  

Преподаватель:  

Медицинская карта стационарного больного

Куратор – обучающийся 5 курса

Время курации:

Уфа – 2023

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Медицинская карта стационарного больного № __8461_____

Дата и время поступления 06.09.2023 г. 10 часов 30 минут

Дата и время выписки 14.09.2023 г. 12 часов 15 минут

Отделение терапевтическое, палата № 10

Группа крови: 0(I) резус-принадлежность Rh+

Побочное действие лекарств (переносимость) отрицает

1. Фамилия, имя, отчество больного: А.Б.В.

2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

3. Дата рождения: 08.11.1960 г.

4. Домашний адрес (место пребывания): г. Уфа, ул. Бакалинская 50

5. Воинское звание: лейтенант

6. Профессия до призыва в армию: не работал, военная профессия: связист линейных средств связи, после службы в армии: специалист по добыче нефти газа.

7. Дата призыва на военную службу 15.05.1979 г.

а. Диагноз клинический: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дата установления 06.09.2023 г.

б. Диагноз заключительный клинический:

основной: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения. Код по МКБ-10 M42.1

осложнения основного: –

сопутствующий: –

Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (нужное зачеркнуть), всего 0 раз

8. Исход заболевания: выписывается с улучшением

І. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 300-500 метров.

Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

ІІ. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Впервые больной почувствовал неинтенсивные боли в пояснице, что сопровождалось слабостью в правой ноге в конце 2020 года, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2021 года боль в пояснице и слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение (НПВС, миорелаксанты), после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к сентябрю 2023 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, где был направлен на стационарное лечение.

ІІІ. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Рос и развивался соответственно возрасту, бытовые условия хорошие, питание сбалансированное.

До призыва в армию не работал, в армии получил военную профессию связист линейных средств связи, начало трудовой деятельности в 22 года, условия труда удовлетворительные. После службы в армии закончил УГНТУ по специальности специалиста по добыче нефти и газа. Условия труда удовлетворительные. Вредные условия труда: тяжелый физический труд, химические факторы, переохлаждение, вибрация.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония в 2000 году. Туберкулезом, вирусным гепатитом, СПИДом и сифилисом не болел.

Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя 2 раза в месяц.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток отрицает. Переливания крови или препаратов крови не проводились.

ІV. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.