История болезни пациента гастроэнтерологического отделения

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

                          ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА

                                Воробьёва Татьяна Васильевна

                      Отделение гастроэнтерологическое, палата №6

                                                                                Куратор:

                                                                                  студент 2 группы III курса

                                                                                  педиатрического факультета

                                                                                  Кирсанов Владислав Сергеевич

                                                                           Преподаватель:

                                                                        ассистент кафедры, к.м.н.

                                                                                  Корнеева Наталья Алексеевна

                                                              Волгоград 2018

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Воробьёва Татьяна Васильевна

Пол: женский

Дата рождения: 30.08.1952 (66 лет)

Зарегистрирована по адресу: Волгоградская область, г. Волгоград, ул. Проспект Металлургов 18/28

Место работы, профессия, должность: не работает; до этого 29 лет проработала в пищевой лаборатории завода «Красный Октябрь»

Дата поступления в стационар: 13.12.2018 г. 10:30 самотёком

Группа крови: 0 (1), Rh +

ЖАЛОБЫ

Основные: ноющие боли в области желудка после приёма пищи, нарушение глотания, изжога

Дополнительные: одышка, боли в коленных суставах.

На момент курации: боли в области желудка, нарушения глотания, одышка, боли в коленных суставах.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Больной себя считает с 2008 года. Начало заболевания постепенное. Заболевание связывает с частым употреблением жареной и острой пищи, физическим трудом, работой с химикатами на производстве. Ухудшение состояния с 2013 г. – острая ноющая боль в эпигастрии после приёма пищи, сильная изжога, нарушение глотания. Наблюдаются обострения каждый год в зимне-осенний период во время которых пациентка проходит лечение в ГБУЗ ВОКБ № 3 в гастроэнтерологическом отделении. На фоне лекарственной терапии наблюдается улучшении состояния. Со слов пациента: имеется аллергия на полынь, лебеду и димедрол. Инфекционный анамнез благополучный.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в г. Волгограде. Детство провела в родном городе, семья была полная и благополучная. Училась в школе на отлично, затем пошла учиться на химика – аналитика. Работать начала с 21 года. Трудовые условия удовлетворительные. Периодически подвергалась воздействию сквозняков, а также различных химических веществ. Питание сбалансированное, регулярное, в рабочее время осуществлялось в столовой. Часто пребывала на воздухе и регулярно занималась спортом. Со слов пациентки вредных привычек не имеет. Жилищно-бытовые условия оптимальные. Семья полная – муж, 2 сына, 2 внука. Было 4 беременности, 2 из которых закончились абортом. Мама имела гипертоническую болезнь, отец был здоров. В течение жизни проводилось лечение глюкокортикоидами.  Осуществлялась гемотрансфузия в 1977 году. В 1980 году была проведена операция по удалению воспалённого аппендикса. В последние 4 года перенесла 4 острых воспаления лёгких, сейчас ремиссия. Имеется хронический панкреатит в стадии ремиссии , пищевод Барретта и грыжа пищеводного отверстия.  Туберкулез, тифы, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Имеется аллергия на полынь и лебеду и лекарственное средство – димедрол. Очаговые инфекции в настоящий момент отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы Волгоградской области не выезжала.