История болезни. ИБС: нестабильная стенокардия

Российский университет дружбы народов

Медицинский институт

Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии,гематологии и клинической диагностики 

зав. кафедрой: д.м.н. Профессор П.П.Огурцов

Преподаватель: ассистент кафедры , к.м.н. Мазурчик Н.В.

История болезни  

  Выполнила студентка  6  курса

Столбовских Я.О.

Группа МЛ-605

Москва 2018

I. Общие сведения

Ф.И.О.: Полячкова Людмила Ивановна

Возраст: 71 год

Пол: женский

Место жительство: г. Москва, ул. Маршала Голованова, дом 1, кв. 564 (ЮВАО)                  

Профессия: не работает,пенсионер

Дата поступления в стационар: 28.11.2018

II.Жалобы:

На боли за грудиной колющего характера продолжительностью 30 мин ,без иррадиации. Повышение АД  220/120 мм. рт. стб.

III. История настоящего заболевания

 Длительное время (около 30 лет) страдает гипертонической болезнью ( max 240/120  мм.рт.стб.) кризового течения ,в основном в ночное время. Принимает постоянную гипотензивную терапию (Валсартан, Карведилол, Моксонидин), не переносит иАПФ (кашель), антогонисты кальция (отеки), ирбесартан в дозировке 300 мг(без эффекта).

Ранее перенесла инфаркт миокарда (от 2017 г) ,тогда же проводилась диагностическая кардиоангиография ( стентирование ОВ ЛКА), физические нагрузки переносит с умеренными ограничениями (одышка). Отмечается нарушение сердечного ритма по типу параксизмальной формы фибрилции предсердий (редкие рецидивы,контроль (Кордарон,карведилол), принимает Варфарин в дозировке 2.25(МНО 3.45 от 08.11.18);

Длительное время (19 лет) страдает сахарным диабетом 2 типа (гликированный гемоглобин 7.6%  от 08.11.18) ранее 8.5% от 05.08.18, пострезекционным гипотиреозом(был  рак щитовидной железы в 2008 г), ожирением, язвенной болезнью желудка,ХБП,ХСН.

Наблюдается в ЛПУ по месту жительства,частые коррекции терапии без существенного эффекта, часты госпитализации в стационары по поводу гипертонического криза. Настоящее ухудшение отмечает в течении недели, когда стала отмечать нестабильность цифр артериального давления  до кризовых значений в вечернее время( вызывала СМП, обращалась в местное ЛПУ- госпитализация не предполагалась.) 27.11.18 отметила артериальное давление 220/120 мм.рт.стб, боли за грудиной колющего характера ,продолжительностью 30 мин,корую связывает с физической нагрузкой(убиралась дома) приняла капотен для купирования гипертонического криза –без эффекта вызвала СМП, госпитализирована в ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ ,терапия( Аспирин,Нитраты).после в/в введения Нитратов боли исчезли. Со слов пациента ранее отмечала признаки болей за грудиной жгучего характера менее продолжительные по времени, купирующиеся приемом изокета.

IV. Анамнез жизни

Социальный анамнез: Родилась 17.08.1947 года  в г.Москва. Проживает по г.Москва ул. Маршала Голованова, дом 1, кв. 564 (ЮВАО)  

Жилищно-бытовые условия – неудовлетворительные. Питание – регулярное, полноценное. Профессиональные вредности – отрицает. Профессия –не работает, находится на пенсии. Социальная группа: пенсионер. Инвалидность инвалид III группы Вредных  привычек нет: алкоголь – употребляет эпизодически, курение -отрицает, употребление наркотиков - отрицает.

Семейный анамнез: состоит в зарегестрированном браке

Наследственный анамнез: мама страдала диабетом, умерла в возрасте 85 лет естественной смертью. Отец умер в возрасте 73 лет естествкенной смертью. Бабушка страдала сахарным диабетом 2 типа, умерла от болезни.

Эпидемиологический анамнез: Проживание в эпидемически опасной местности - нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев - нет. Контакт с инфекционными больными или носителями - нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения - нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций и иных манипуляций - нет. Туберкулез – отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Венерические заболевания - отрицает. Наличие парентеральных гепатитов - нет. Наличие ВИЧ-инфекций - нет.