Инфекционный гастроэнтерит

МИНЕСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАЛТИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ИММАНУИЛА КАНТА

(БФУ им. И. Канта)

Образовательно-научный кластер «Институт медицины и наук о жизни (МЕДБИО)»

Медицинский колледж

История болезни

По дисциплине: 31.02.01 « Лечебное дело»

                                                                                                                              Выполнила:

студентка 4-го курса

“Лечебное дело” СПО

группа 4ЛД1

Зайцева Галина Владимировна

Калининград 2023

I.    Паспортная часть:

1. ФИО: Маркелов Сергей Иванович

2. Дата рождения: 12.03.2002, 21 полных лет

3. Домашний адрес: г. Калининград ул. Озерная 35Б кв.10

4. Дата заболевания: 7.05.23

5. Дата поступления в стационар: 9.05.23

6. Дата начала курации: 9.05.23

Диагноз: Инфекционный гастроэнтерит

II.    Субъективное обследование:

1. Жалобы: 
Жидкий стул до 15 раз в день, желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета, с кислым запахом, повторная рвота до 5 раз в день с примесью слизи, повышение температуры до 38.2, слабость, утомляемость.

2. Анамнез заболевания:
заболел остро, 7.05.23 заболевание началось с повышением температуры тела до 37,60, далее  появился жидкий стул желтого цвета с примесью, и появление рвоты.
Принимал только смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.3. Стул был более 10 раз в день, рвота более 5 раз. 9.05  к вечеру  стало хуже, и пациент вызвал скорую помощь, которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит. В отделении температура была 38.7 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.

3. Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные, срочные. Родился с массой 3,8 кг. Рост 58 см. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 3,8 кг.
Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный, жидкий, светло-коричневого цвета, без патологических примесей, аппетит ребенка хороший, грудь сосал активно, поведение адекватное, гнойничковых заболеваний не было. Хорошо держать голову начал в 2 месяца, в 6 месяцев - переворачиваться с живота на спину, в 8 месяцев начал ползать, к 11 месяцам стал ходить произносить 8-10 слогов, в 1 год и 10 месяцев отвечает на вопросы.
Грудное вскармливание до года, с 4-х месяцев начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. В 6 месяцев мясное, кефиры, в 8 месяцев картофельное пюре с тефтелями, в 10 месяцев котлеты, овощные супы.Травм, операций не было. Переливания крови не было.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, 2 раза в год.

Аллергологический анамнез: отсутствует.

Эпидемиологический анамнез:. Живет один,работает.Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно.Воду пьет бутылированную.
Накануне заболевания ел суп со свининой, запеченные яблоки в духовке.За пределы города не выезжал, молочные и мясные продукты покупает в магазине, хранит в холодильнике. Контакта с инфекционными больными отрицает.

III.   Объективные методы исследования

Объективный статус: Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное.

Нервная система:
Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет. Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Нарушений в системе координаций не выявлено.
Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.