Дорсопатия – распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Ф.И.О.: Рубахова Елена Владимировна, 44 года

Окончательный диагноз: дорсопатия – распространенный остеохондроз, деформирующий спондилез, спондилоартроз позвоночника с хронической цервикобрахиалгией справа, спондилогенной радикулопатией С6, С7 с сенсорными расстройствами, стадия затянувшегося обострения. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга с двусторонней пирамидной недостаточностью, легкими статико-локомоторными нарушениями, субкомпенсация.

Сопутствующий: Хронический гастрит, в/о.

Куратор студент группы

Время курации:

с «___» по «___» ________ 200__ г.

Паспортная часть

Ф.И.О: Рубахова Елена Владимировна

Пол: женский

Возраст: 44 года

Адрес проживания: г. Санкт-Петербург, р-н. Красногвардейский, ул. Корнея Чуковского, д. 3/4, кв. 108

Вид деятельности: не работает

Госпитализация: плановая по направлению

Дата госпитализации: 01.03.2023 12:09

Жалобы

При поступлении на чувство онемения правой руки, неловкость при выполнении повседневных задач, снижение кратковременной памяти, рассеянность, общую слабость, повышенную утомляемость.

При опросе по системам органов:

1. Сердечно-сосудистая система: боли, ощущение сердцебиения, отеки, одышку – отрицает.

2. Дыхательная система: одышку, кашель, боли в грудной клетке – отрицает.

3. Система пищеварения: боли в животе, нарушение аппетита, диспепсические явления, нарушения стула – отрицает.

4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи – отрицает.

5. Нервная система: работоспособность снижена, нервные процессы уравновешены; повышенную раздражительность, изменения характера сна – отрицает.

Анамнез заболевания

Пациентка считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые начали беспокоить боли в шейном отделе позвоночника, к неврологу не обращалась, самостоятельно принимала НПВС витаминотерапию с положительным эффектом. В 2020 году зимой была обследована у невролога по месту жительства по поводу острой боли – поставлен диагноз: Цервикалгия, обострение. В ноябре 2021 года после перенесенного психоэмоционального стресса (смерть матери), длительной статической нагрузки появилось онемение 3-5 пальцев правой руки.

Выполнено ЭНМГ верхних конечностей от 07.09.2022г. в Сургутской городской клинической поликлинике №4 – признаки локального нарушения проведения по правому срединному нерву на уровне лучезапястного сустава (карпальный канал), легкой степени.

Выполнено МРТ шейного отдела позвоночника от 09.09.2022г.: МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Экструзия С6-С7 диска с формированием относительного стеноза позвоночного канала на дисковом уровне. Экструзии С3-С4, С5-С6 дисков. Спондилоз на уровне С5-С7 сегмента. Задние остеофиты С2-С7 позвонков. Спондилоартроз на уровне С6-Тh1 сегментов. Асимметрия V2 сегментов позвоночных артерий (D<S).

В октябре 2022г. после физической нагрузки появились периодические боли в правой руке, больше всего беспокоящие в ночное время, интенсивностью до 9-10 баллов по ВАШ. В течение 6 месяцев боли стали постоянными. Принимала НПВС без эффекта, боль снимала горячими компрессами.

В декабре 2022г. переехала в Санкт-Петербург, где после переохлаждения вновь появились вышеописанные симптомы. 16.01.2023 обратилась к неврологу по месту жительства в ГП№17: был поставлен диагноз ДДЗП. Хроническая вертеброгенная цервикалгия. Спондилез. Грыжи С3-С4 справа. Стеноз