Диагностика и лечение хронической болезни почек

Введение

В настоящее время диагностика и лечение хронической болезни почек (ХБП) является большой проблемой современной медицины. Частота ХБП составляет порядка 15% в общей заболеваемости в развитых странах. Этиология ХБП может быть связана как с первичным поражением почек, так и с другими заболеваниями, например сахарным диабетом, который сейчас считается одной из основных причин ХБП. Вне зависимости от причины ХБП сопровождается целым рядом неврологических осложнений.  Наличие неврологических осложнений отражается как на тяжести течения, так и смертности больных при ХБП. По данным различных авторов, частота неврологических проявлений у пациентов составляет от 40 до 90 %. Летальность от неврологических осложнений составляет 7-25 %.

Эти осложнения возникают по многим причинам. Установлено, что при 3-5 стадии ХБП ухудшение когнитивной функции наступает параллельно с уменьшением скорости гломерулярной фильтрации. Стремительное ухудшение когнитивной функции наблюдается при снижении скорости фильтрации ≤30 мл/ мин/ 1,73м2. Так известно, что при ХБП изменения сосудов головного мозга встречаются в 10 раз чаще, чем у больных без почечной патологии.

Патофизиология

Считают, что патофизиологические механизмы, которые лежат в основе неврологических расстройств при ХБП, включают морфологические изменения сосудистой стенки, нарушения процессов регуляции функции сосудов и изменения двусторонних гуморальных путей взаимодействия между почками и мозгом. Все это приводит к наступлению дегенеративных изменений не только в почках, но и в мозге

Сосудистая гипотеза:

Головной мозг и почки являются органами с высокой степенью перфузионного кровотока и низким сосудистым сопротивлением, и любые обменные нарушения могут приводить к изменению стенки сосудов и нарушению их функции из-за постоянного контакта с большими концентрациями в крови различных соединений. Весомым подтверждением сосудистой этиологии поражения ЦНС при ХБП является тот факт, что у больных с ХБП более часто встречаются инсульты, микрокровоизлияния, атрофические изменения в мозгу, когнитивные расстройства, по сравнению с больными без поражения почек.

Нейродегенеративная гипотеза:

Уже давно было установлено, что при ХБП уремические токсины оказывают поражающее действие на ЦНС. Было высказано предположение, что мочевая кислота, индоксил сульфат, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α оказывают прямое воздействие на ЦНС. Совсем недавно было установлено, что высокие концентрации цистатина-С, независимо от возраста, расы, образования и сопутствующих заболеваний, сопровождаются снижением когнитивной функции.

 Поражение ЦНС при почечных заболеваниях включает уремическую энцефалопатию, полинейропатии,  диализную энцефалопатию, дисциркуляторную  энцефалопатию и диализный синдром нарушения равновесия.

 Уремическая полинейропатия (ПНП)

Уремическая полинейропатия встречается почти у 70% пациентов с хронической почечной недостаточностью. Распространенность ПНП достигает 60 - 70% у пациентов на диализе. В качестве первичных проявлений могут встречаться следующие симптомы: нарушение вибрационной чувствительности, ослабление ахиллового рефлекса, чувство жжения в стопах, боль или ощущение скованности. Слабость тыльного сгибания стопы зачастую является первым моторным симптомом. Истощение, слабость и восходящие сенсорные расстройства могут усиливаться при прогрессировании заболевания.

Более чем у половины пациентов на хроническом диализе наблюдается автономная дисфункция, причем парасимпатическая дисфункция в два раза чаще, чем симпатическая..

Некоторые нейропатии, в частности нервов предплечья, могут встречаться вследствие уремической интоксикации и специфических осложнений заместительной почечной терапии: например, синдром карпального канала и синдром лучевого нерва, выявляемые у 50 % пациентов на гемодиализе. Лекарственная интоксикация - более распространенный этиологический фактор, чем уремия, если речь идет о нарушении равновесия и слуха. Так, имеются данные о том, что петлевые диуретики могут являться потенциальными триггерами острой потери слуха.