Гострий гангренозно – перфоративний апендицит, місцевий перитоніт

ДВНЗ «Тернопільський національний медичний університет

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України

Кафедра  хірургії №1 з урологією, малоінвазивною хірургією

ім. проф Л. Я. Ковальчука

Історія хвороби

Пастущак Микола Миколайович

Клінічний діагноз: Гострий гангренозно – перфоративний апендицит,  місцевий перитоніт.

Куратор:   студентка 464 групи

4 курсу медичного факультету

Початок курації: 19.04.2021р.

Закінчення курації: 23.04.2021р.

Тернопіль - 2021

Паспортна частина

1. Пастущак Микола Миколайович
2. Вік: 32 роки
3. Стать: чоловіча
4. Освіта: Вища технічна
5. Професія: будівельник
6. Місце роботи: ТОВ "Строй БУД"
7. Місце постійного проживання:м. Тернопіль вул. Коцюбинського 12А
8. Дата і час госпіталізації:19.04.21р.
9.  Госпіталізований:в екстреному порядку
10. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого: гострий апендицит
11. Клінічний діагноз: Гострий гангренозно - перфоративний апендицит, місцевий перитоніт.
12. Заключний діагноз: Гострий гангренозно- перфоративний апендицит, місцевий перитоніт
13. Дата і назва операції: 19.04.2021р, апендектомія, дренування черевної порожнини
14. Діагноз при виписці: Гострий гангренозно - перфоративний апендицит, місцевий перитоніт
15. Дата виписки: 26..04.2021 р.

Результат лікування: позитивний, здатність хворого до повного об’єму трудової діяльності через 1,5 місяці після операції.

Скарги хворого Querellae aegroti

При поступленні хворий скаржиться на постійні різкі болі  у правій здухвинній ділянці, помірної інтенсивності, які посилюється при рухах. Скаржиться також на нудоту, на одноразове блювання, відсутність апетиту, загальну слабкість та підвищення температури тіла до 38,8 С.

                                Анамнез захворювання Anamnesi morbi

Вважає себе хворим від ранку 18.04.2021р, коли в стані спокою раптово з’явився біль помірної інтенсивності в епігастральній ділянці, який перемістився в праву здухвину ділянку, тоді з’явилась і нудота, та було одноразове блювання, температура тіла підвищилася до 37,4 С.

 Самостійно приймав спазмолітик Но-шпу та препарати ферментів підшлункової залози - Фестал, але тривалого полегшення не наставало. На ранок 19.04.2021 р. стан значно погіршився після чого хворий викликав швидку допомогу, та був госпіталізований до Тернопільської міської комунальної лікарні № 2, з діагнозом гострий апендицит.

Анамнез життя  Anamnesi vitae

Пастущак Микола Миколайович  13.03.1989  р. в м. Тернопіль.

 Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. Після закінчення 9 класів навчався в Київському професійному училищі будівництва та дизайну. З 2009 працює на будівництвах будинків.

Дитячими інфекціями не хворів.

 Алергологічний анамнез не обтяжений.

Гемотрансфузій, переливання плазми, введення гамма-глобулінів не було. Шкідливих звичок не має.

 В контакті з інфекційними хворими не був. Профілактичні щеплення проводились згідно графіку.
Одрежений з 2011 року, має дво синів.

 Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит заперечує у себе та у родичів.

Загальний анамнез Anamnesis communis

Дихальна система.

Дихання через ніс - вільне.