Аномальное маточное кровотечение
Автор: Valeria26ivanov • Декабрь 25, 2023 • История болезни • 1,855 Слов (8 Страниц) • 100 Просмотры
ФГБОУ ВПО СЗГМУ Им. И.И. Мечникова
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой – проф. И.В. Берлев
Преподаватель– ассистент Е. М. Богданова
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Васильева Наталья Дмитриевна
Диагноз основной: аномальное маточное кровотечение неуточненное в постменопаузе
Сопутствующий: ожирение 2 степени
Куратор:
Студентка 5 курса ЛФ 538А группы
Лымарева Анастасия Александровна
Время курации:
с 01.09.2023 по 05.09.2023
Санкт-Петербург
2023 год
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: В. Н. Д.
Пол: женский
Возраст: 62 года
Место работы: не работает
Должность: пенсионер
Домашний телефон: 89285634578
Диагноз при поступлении: аномальное маточное кровотечение
Дата и время курации: 01.09.23-02.09.23
Порядок госпитализации: экстренная (по СМП)
Дата госпитализации: 31.08.23
Жалобы:
Пациентка предъявляет жалобы на умеренные кровянистые выделения из половых путей с 31.08.23.
Опрос по системам органов:
- Сердечно-сосудистая система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
- Дыхательная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
- Пищеварительная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
- Мочевыделительная система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
- Нервна система: на момент поступления жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Утром 31.08.23 пациентка обнаружила умеренные кровянистые выделения из влагалища, будучи находясь в менопаузе на протяжении 14 лет. Самостоятельно лекарственные средства не принимала. Обратилась за помощью в женскую консультацию №39. После осмотра врачом было выдано направление на госпитализацию была вызвана СМП. Пациентка доставлена в СПб ГБУЗ «Городскую больницу №9».
Анамнез жизни
Образование и профессиональный анамнез: окончила 11 школьных классов, поступила в колледж. После учебы сменила более 5 профессий. На данный момент пенсионер, нигде не работает.
Характер питания: питается 3 раз в день. Питание нерациональное. Режим питания и диету не соблюдает. Горячую пищу употребляет 1 раз в день.
Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алкоголем, наркотики отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Семейная жизнь: замужем, двое детей.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты, малярию, дифтерию, кишечные инфекции, венерические заболевания, тифы, ВИЧ – отрицает. В 2022 году переболела новой коронавирусной инфекцией. Вакцинация от COVID-19 не проводилась. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала. Инъекций и гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными и лихорадящими больными не была. Стоматолога не посещала. Профилактические прививки выполнены по возрасту.
Страховой анамнез: ЛН не нужен.
Гинекологический анамнез: менструация началась в возрасте 11 лет, по 5 дней, через 21 день. Месячные регулярные, умеренные, безболезненные. Начало половой жизни в 21 год. Контрацепцию не использует. Двое родов (без осложнений, 1984 и 1990 гг), 4 аборта (медицинский аборт). В 2019 году проведена операция по поводу кисты правого яичника – лапароскопия, удаление правых придатков матки (правый яичник и маточная труба).
Данные объективного исследования
Состояние больной – удовлетворительное. Положение – активное. Сознание – ясное. Походка – уверенная, без напряжения. Осанка – прямая. Конституциональный тип – нормостенический. Рост 165 см, вес – 96 кг. Индекс массы тела: 35.3. Оценка индекса: ожирение 2 степени.
Кожа: обычной окраски и сухая, рубцов и высыпаний нет. Тургор и эластичность сохранены, волосяной покров умеренный, распределен соответственно полу, состояние ногтей удовлетворительное. Толщина кожной складки на уровне пупка 3 см. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний нет.
...