ІХС: стабільна стенокардія напруги ФК ІІІ

Полтавський державний медичний університет

Кафедра внутрішньої медицини №2 з професійними хворобами

Завідуючий кафедри – професор І. П. Катеренчук

Викладач – к. мед. н., доцент М’якінькова Л. О.

Історія хвороби

Іванов Іван Іванович

Куратор – студентка 5 курсу ХХ групи

ППППППППППППППППППППППП

Дата курації – 00.00.0000

Оцінка за написання та захист історії хвороби: ________

Полтава – 2022

Паспортна частина

Група крові А(ІІ) Резус фактор +(позитивний)
Дата і час надходження: 25.04.2022 0930
Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)
Дата і час виписки (смерті): 29.04.2022 1440

Проведено ліжко-днів 4 

Відділення ВІХС Палата 11

1. Прізвище, ім'я, по батькові Іванов Іван Іванович 

2. Вік  64 років

3. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити), вписати адресу, вказавши також адресу родичів та номер телефону: м. Полтава, вулиця Героїв АТО 114, кв. 100, +380990000000

4. Місце роботи, професія, посада (для студентів, учнів - місце навчання, для інвалідів - рід і група інвалідності) пенсіонер

5. Ким направлений хворий  ЦПМСД №2, сімейний лікар

6. Доставлений в стаціонар за екстреними показами: так, ні 

через________ годин після початку захворювання, госпіталізований в плановому порядку (підкреслити)

7. Діагноз закладу, який направив ІХС: стабільна стенокардія напруги ФК ІІІ (третій, клінічно), ФП, ГХ, ЦД.

8. Діагноз при поступленні:  ІХС: Стенокардія напруги стабільна, ФК ІІ-ІІІ (другий-третій клінічно). Фібриляція передсердь, тахісистолічна форма, постійний варіант, CHA2DS2-VASc – 2 б, HAS-BLED – 2 б. СН ІІА, ФК ІІ за NYHA. Гіпертонічна хвороба ІІ стадія, 2 ступінь, ризик дуже високий. Цукровий діабет 2 тип, стадія субкомпенсації.

9. Діагноз клінічний:  ІХС: Стенокардія напруги стабільна, ФК ІІ (другий за даними ВЕМ від 26.04.2022). Фібриляція передсердь, тахісистолічна форма, постійний варіант, CHA2DS2-VASc – 2 б, HAS-BLED – 2 б. СН ІІА, ФК ІІ за NYHA зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ 53% ЕхоКС від 25.04.22). Гіпертонічна хвороба ІІ стадія, 2 ступінь, ризик дуже високий. Цукровий діабет 2 тип, інсулін не потребуючий, стадія субкомпенсації.

(Дата встановлення) – 27.04.2022

10. Діагноз заключний клінічний
а) основний - ІХС: Стенокардія напруги стабільна, ФК ІІ (другий за даними ВЕМ від 26.04.2022).

б) ускладнення основного –

 в)супутній - Фібриляція передсердь, тахісистолічна форма, постійний варіант, CHA2DS2-VASc – 2 б, HAS-BLED – 2 б. СН ІІА, ФК ІІ за NYHA зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ 53% ЕхоКС від 25.04.22). Гіпертонічна хвороба ІІ стадія, 2 ступінь, ризик дуже високий. Цукровий діабет 2 тип, інсулін не потребуючий, стадія субкомпенсації.

11. Госпіталізований в даному році з приводу цього захворювання вперше, повторно (підкреслити), всього _________ разів

12. Хірургічні операції, методи знеболення, післяопераційні ускладнення -

13. Інші види лікування (для хворих зі злоякісними пухлинами - спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комбіноване, паліативне, симптоматичне (підкреслити).

14. Побічна дія препаратів – не було.

(Назва препарату, характер побічної дії)

15. Відмітка про видачу листка непрацездатності

Створено МВТН з 25.04.2022 по 29.04.2022

16. Результат захворювання: виписаний – з виздоровленням, з поліпшенням, без змін, з погіршенням, помер (підкреслити).

17. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена у зв'язку з даним захворюванням, з іншими причинами (підкреслити).