Язвенный колит

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения  Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Заведующая кафедрой д.м.н., доцент

Фатенков О. В.

Преподаватель доцент, д.м.н.

Юрченко И. Н.

История Болезни пациента К.

Диагноз:

Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, левостороннее поражение, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Хронический панкреатит, паренхиматозный, умеренное обострение.

Осложнения: нет.

Куратор студентка 4 курса ИКМ

группы И-401  Расулова Д. Ф.

Самара 2022г.

1. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Общие сведения

1. Пациент: К.
2. Возраст: 57 лет (20.03.1965 года рождения)
3. Пол: Мужчина
4. Место работы: Сторож в МБУ «Гараж»
5. Место постоянного жительства: Село Сергиевск, Сергиевский район, ул.Революционная д.6.
6. Дата поступления в стационар: 28.11.2022г.
7. Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.

Жалобы, предъявляемые больным на момент поступления

        Дата 28.11.2022г.

 На  момент поступления больной предъявлял жалобы на частый стул, более 10 раз в сутки, в том числе и в ночное время, периодически с примесью крови и слизи, вздутие живота, ложные позывы к дефекации, умеренные боли в нижних отделах живота,  изжога после приема пищи, общую слабость.

Жалобы, предъявляемые больным на момент курации

    Дата 1.12.2022г.

На  момент курации больной предъявлял жалобы на частый стул менее 5  раз в сутки, в том числе и в ночное время, ложные позывы к дефекации и общую слабость.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с октября 2021 г., когда начались изменения со стулом. Обратился в стационар, где был поставлен язвенный колит. В течение года пациента беспокоили снижение аппетита и быстрая потеря веса с 113кг до 78кг, частый стул с примесями. Амбулаторно курсами принимал Месакол 2т. 3р/д., свечи Салофальк. Наблюдается у гастроэнетеролога, терапевта. Обследовался: фекальный кальпротектин. ФКС от 12.11.21. Неспецифический язвенный колит минимальной степени активности в прямой и сигмовидной кишках. Ухудшение состояния в течение последних 3-х месяцев, когда стали беспокоить боли в нижних отделах живота, учащение дефекации. В связи с длительным болевым абдоминальным сидромом и неэффективности амбулаторного лечения госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Клиник СамГМУ для оказания специализированной помощи.

Перенесенные ранее заболевания, ранения, травмы, операции

Хронические вирусные гепатиты А, В, С, D, Сахарный диабет, ОНМК, инфаркт миокарда, туберкулез – отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

Семейный анамнез не отягощен.

История жизни

Родился в селе Сергиевск. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Материально-бытовые условия в детстве благоприятные. Факторы риска – нерегулярное питание.  Работал сторожем в МБУ «Гараж». В настоящее время находится на пенсии. Материально-бытовые условия благоприятные. Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергия на укусы пчел (температура, сыпь, отек на все тело). Гемотрансфузий не было.

Данные физикальных и инструментальных методов обследования

Наружное обследование

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура 36,6, вес 78 кг, рост 168 см. ИМТ = 27 (ожирения нет).

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, эластичные, обычной влажности. Варикозного расширения вен нет. Сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Язык влажный, чистый. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки примерно 2 см. Пастозность стоп и голеней к вечеру?