Язвенный колит

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ №1

ИСТОРИЯ   БОЛЕЗНИ

ВВВ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основной: К51 Язвенный колит: дистальный колит, рецидивирующее течение, атака легкой степени.  Сопутствующие заболевания: 1) Хронический панкреатит, вне обострения.  2) Хронический гастрит. 3) Гипертоническая болезнь II ст, риск 3.

Москва, 2022

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество больного –  ВВВ

Возраст – 56 года

Дата рождения – 14.02.1

Образование – высшее

Профессия – юрист

Место работы – ООО «ЮРИСТпро»

Место жительства – Г. Москва Некрасова 9

Время поступления в клинику – 07.09.2022                        Палата – 405

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на периодические боли в околопупочной области, в нижних отделах живота, после приема пищи и по время дня, вздутие живота, учащенный неоформленный стул до 4 раз в сутки, стул с примесью крови и слизи.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)

С 2019 года считает себя больным, когда обратился к врачу с жалобами на боль в нижних отделах живота, после приема пищи и по время дня, вздутие живота, учащенный неоформленный стул с примесью крови и слизи. В феврале 2021 г лечился и обследовался в гастроэнтерологическом отделении по поводу хронического панкреатита. В августе 2021 г лечился и обследовался в гастроэнтерологическом отделении. Была выполнена колоноскопия: от 03.09.2021: Заключение: Морфологическая картина более всего соответствует неспецифическому язвенному колиту с очаговой дисплазией эпителия. Выписан с диагнозом Язвенный колит: тотальный колит, впервые выявленный, средней степени тяжести. Принимал салофальк гранулы 3 г в сутки, ректально 2 г в сутки 2 месяца, отмечалось клиническое улучшение, стул нормализовался. Продолжал поддерживающую терапию салофальк гранулы 1 г в сутки, ректально 1 г в сутки 2 дня в неделю. В марте 2022 г отделении, выполнялась колоноскопия 21.03.2022: Дистальный катаральный проктит. Эпителиальное образование прямой кишки. Был выявлен эрозированный воспалительный полип толстой кишки с элементами криптита. После выписки принимал салофальк 1 г 2 раза в сутки, ректально салофальк свечи 500 мг 2 раза в неделю. В настоящее время ухудшение около недели, появился учащенный неоформленный стул до 4 раз в сутки с примесью крови и слизи, боли в нижних отделах живота. Госпитализирован в плановом порядке для лечения, обследования.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Гипертоническая болезнь (принимает конкор 2,5 мг). Операции: диагностическая лапароскопия в 2019 г.  Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает. Эпиданамнез: контакта с инфекционными больными не было. Питание: Регулярное питание три раза в день, разнообразное, соблюдает диету, которую прописал ему врач.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUS PRAESENS)

Общее состояние на момент поступления.

Данные физического развития:

Рост: 182 см. Вес: 100 кг.

Индекс массы тела: 30

Температура тела: 36,6 С

Состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое, правильное. Положение больного: активное. Кожные покровы и слизистые оболочки: нормальной окраски. Влажность кожных покровов: нормальные. Высыпания: нет. Цианоз: нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Костно-мышечная система: не изменена. Периферические отеки: нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос: свободное, Форма грудной клетки: правильная. Одышка: нет. Частота дыхательных движений: 17 в мин. Дыхание равномерное. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Перкуторный звук над легкими: ясный легочный. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы: нет.