Сочетанная автодорожная травма

Курский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. кафедрой - д.м.н., профессор Дубровин Г. М.

Преподаватель - к.м.н., доцент Ковалев П. В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Сочетанная автодорожная травма. Закрытый косопоперечный перелом 9-10 ребер слева со смещением отломков. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3 позвонка 1 степени. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.

                                                                 Куратор: студентка

 7 группы 5 курса

 лечебного факультета

Курск, 2016

Паспортная часть

1. ФИО:
2. Дата поступления в стационар: 29.02.2016 г.
3. Дата выписки: лечение продолжает
4. Возраст: 39 лет (31.08.1976 г.р.)
5. Пол: женский
6. Профессия и место работы: ст. прапорщик, оператор-радиотелефонист
7. Постоянное место жительства: г. Курск
8. Клинический диагноз: Сочетанная автодорожная травма. Закрытый косопоперечный перелом 9-10 ребер слева со смещением отломков. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3 позвонка 1 степени компрессии. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
9. Начало курации: 14.03.2016 г.

Жалобы

Жалобы на умеренную болезненность в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях, вынужденное положение тела, общую слабость.

При поступлении предъявляла жалобы на боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при дыхании, боли в поясничной области, более выраженные при движениях, головную боль, головокружение, тошноту, слабость.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

29.02.16 г. попала в ДТП (ехала пассажиром на автомобиле, авария произошла в результате столкновения с легковой машиной, выехавшей на встречную). Вызванной бригадой скорой помощи пострадавшая была доставлена в 4 городскую больницу г. Курска, где было проведено обследование и оказана специализированная медицинская помощь. После проведенного лечения и оценки состояния переведена в травматологическое отделение военного госпиталя.

При поступлении больная была уложена на щит с приподнятым головным концом и вытяжением петлями за подмышечные впадины, назначено лечение:

Режим постельный

Стол №15

Обезболивающие, антибактериальные препараты, внутритканевой электрофорез, ЛФК по Гориневской-Древинг (1 период). На фоне лечения отмечается положительная динамика: уменьшение интенсивности болей в месте переломов.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

БАА, родилась 31.08.1976г. в г. Курске первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствие с возрастом. Школу посещала до 11 класса, после чего поступила в военный институт. После окончания учебы был подписан контракт на работу оператором-радиотелефонистом; место работы до настоящего момента не меняла. Профессиональные вредности не воздействовали. Замужем, от брака имеет 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Наследственность не отягощена. Контакт с инфекционными больными отрицает. Оперативные вмешательства ранее не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Кровь и кровезаменители не переливались. Прививки по плану.

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели вынужденное – лежа на щите.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Ногти не изменены, под ногтевыми пластинами кожа слегка цианотична.  Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Высыпаний, пролежней, трофических язв не обнаружено.

Подкожная клетчатка умеренно выражена, толщина 2,0 см, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Отеки на момент осмотра отсутствуют на фоне проводимой терапии. Варикозного расширения вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются.