Пневмония

Министерство здравоохранения Российской Федерации

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

                                                               Руководитель: Тулкибаева Динара Барамбаевна

 Ассистент кафедры поликлинической терапии

                                                                              и внутренних болезней ОмГМУ

Студент: Нурбеков Данил Александрович

Факультет педиатрический

группа 482

Дата курации: 21.02.2024

Оценка преподавателя:_______

Омск 2024 г.

1. Жалобы при поступлении: Кашель с мокротой, одышка, боль в грудной клетке.

2. Детализация жалоб:

Кашель с выделением мокроты гнойного характера в небольших объемах, происходящий постоянно, усиливающийся преимущественно в ночное время суток и при принятии  положения лежа.

Одышка у пациента носит смешанный характер, присутствует при физической нагрузке, однако дополнительная дыхательная мускулатура не задействована. Купируется в вынужденном положении (Ортопноэ).

Боль в грудной клетке локализуется в области нижней доли левого легкого носит тупой характер, умеренная по интенсивности, усиливается при кашле и дыхательных движениях, не иррадирует.

Жалоб на другие системы пациент не выказывал.

3. Анамнез жизни:

Родился в г.Омске. В семье является первым ребенком. Рост и развитие проходили в соответствии возрастным нормам. Перенес ветряную оспу в 8 лет. В 13 лет был поставлен диагноз – хронический бронхит. Образование: средне специальное (место обучения выяснить не удалось).

С 24 лет работал в плотницкой мастерской с графиком 5/2 и полным рабочим днем, условия работы удовлетворительные.

Проживает в частном доме по улице Арсеньева дом 15/8. Условия проживания удовлетворительные. Питание несбалансированное, нерегулярное.

По словам пациента перенес несколько респираторных заболеваний, среди которых присутствуют: туберкулез (предположительно в 2017-2018 годах с прохождением курса лечения в БУЗОО КПТД, в данный момент все еще находится на учете), CoVid -19 в 2020 году (диагноз не выставлялся, лечился самостоятельно).

Операции, травмы и гемотрансфузии отрицает.

Аллергический анамнез не отягощен.

Пациент не женат, жалоб на изменения половой функции не выказывает. Периодические обследования игнорирует.

Наследственность отягощена: со стороны отца несколько поколений имеющих хронический бронхит (отец, дедушка).

Вредные привычки: курение (по словам пациента «с 90-х годов»). Стаж курения предположительно более 30 лет. Алкоголизм.

4. Анамнез заболевания:

Пациент считает себя больным с января 2024 года. В начале месяца у больного отмечалась субфебрильная температура и слабый кашель с прозрачным, серозным отделяемым. Больной не придал особого значения данному симптому из-за имеющихся и перенесенных заболеваний дыхательной системы и лечения не принимал. К концу месяца, после видимого «выздоровления» появилась одышка при физической нагрузке, а мокрота при кашле приняла гнойный характер. В последующие дни состояние пациента ухудшалось: появилась температура, вплоть до 38,8, кашель стал сильнее, а мокроты стало отходить намного меньше. Кроме того, нарастали явления одышки, которые проявлялись уже в покое. В связи с данным состоянием пациент был госпитализирован в пульмонологическое отделение БУЗОО ГКБ №11. В стационаре находится с 09.02.2024, получал курс лечения, зафиксирована положительная динамика.