Отслойка сетчатки

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования[pic 1]

Омский Государственный Медицинский Университет

ФГБОУ ВО
«Омский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра офтальмологии

История болезни

Больной О., 70 лет

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Лебедев О.И.

Преподаватель: к.м.н., доцент Суров А.В.

Куратор: студент  лечебного факультета

Время курации: 14.09.2023 - 16.09.2023

I. Паспортная часть

1. ФИО: Омельчук Алексей Александрович
2. Возраст: 70 лет (05.04.1953)
3. Домашний адрес: г. Омск, ул. 6-я северная 44-36
4. Профессия: пенсионер
5. Дата поступления: 14.09.2023 15:49

II. Жалобы

Пациент активно предъявляет офтальмологические жалобы на внезапную безболевую потерю зрения правым глазом с вознишким накануне приступом снижения остроты зрения. Общих жалоб не предъявляет.

III. Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным четыре часа, когда впервые возникло помутнение в правом глазу и снижение остроты зрения с последующей потерей без болевого синдрома. Травмы глаза накануне отрицает. Самостоятельно лечился с помощью капель “Офтан Катахром” без эффекта. 14.09.2023 в 15:49 пациент обратился в приемное отделение БУЗОО “Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева” где был госпитализирован.

IV. Anamnesis vitae

В детском возрасте перенес ветряную оспу, редко болел ОРЗ.
Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая артериальная гипертензия, риск 4 (очень высокий риск), Гиперлипидемия. Гипертрофия левого желудочка (индекс ММЛЖ 67 г/кв.м.). Целевое АД <130/<80. ИБС. Стенокардия напряжения, ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда переднеперегородочный с вовлечением верхушки от 05.05.21г). Хроническая сердечная недостаточность, стадия I, ФК I. Ожирение I степени.

Принимает “Лизиноприл-Вертекс” (лизиноприл) 10 мг 1 раз в сутки, “Конкор” (бисопролол) 5 мг 1 раз в сутки, “Арифам” (амлодипин 5 мг + индапамид 1,5 мг) 1 раз в сутки утром, “Клопидекс” (клопидогрел) 75 мг 1 раз в сутки, “Сановаск” (ацетилсалициловая кислота) 100 мг 1 раз в сутки, “Аторис” (аторвастатин) 10 мг 1 раз в сутки. На момент обращения пациент полгода отказывается принимать двойную антиагрегантную терапию.

Наследственный анамнез отягощен: отец перенес два инфаркта миокарда, один инсульт. Аллергологический анамнез не отягощен, аллергические реакции в прошлом отрицает.

Травмы отрицает. Операции отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Туберкулез, ВИЧ, гепатит А, В, С, сифилис отрицает. В 2021 году перенес COVID-19 легкой степени тяжести (месяц вспомнить не смог). Сахарный диабет отрицает. Употребление алкоголя, табака, наркотических и психотропных веществ отрицает.

V. Status praesens

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное.

Рост средний 174 см. Масса тела повышена (ИМТ=32, ожирение I степени). Тип конституции гиперстенический. Кожа умеренной влажности, эластичная. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа 0 степени по ВОЗ. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично. При пальпации нормотоничны, безболезненны, без очагов уплотнения. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила сохранена, одинакова с обеих сторон.

При осмотре деформации костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. На поверхности костей неровности, утолщения, размягчения отсутствуют.

Суставы не увеличены, деформации и дефигурации нет, покраснений кожи над суставами, высыпаний, узлов не выявлено. При пальпации повышения местной температуры нет, болезненности, избыточной жидкости в полости сустава, хруста и пощелкивания не обнаружено. Активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные, избыточности движения нет Язык чистый. Склеры чистые.