Острый ринит

Паспортная часть

ФИО: Кукушкин Всеволод Николаевич

Пол: мужской

Возраст: 09.03.1999 (23 года)

Место жительства:

Диагноз направившего учреждения: острый ринит

Диагноз клинический: острый левосторонний гнойный гайморит

Жалобы

Дыхание через нос, затрудненное с левой стороны, ощущения боли в области переносицы, обоняние не нарушено, отделяемое из носа без запаха, желто-зеленого оттенка без посторонних примесей, ежедневные головные боли в вечернее время, температура тела повышена до 37,8°C, ощущается общая слабость, повышена утомляемость. Режим сна и питания не нарушен. Есть неприятные ощущения при глотании, голос хриплый и гнусавый, болей в глотке и гортани нет, в последнее время отмечает ухудшение слуха.

Анамнез

Анамнез заболевания

Ощущает себя больным с начала августа, после поездки на море. В начале после переохлаждения охрип голос и появились ушные боли. Пару дней использовал ушные капли и принимал анальгин, по возвращении домой в середине августа ощутил боль в носу и обильное слизистое отделяемое из носа. Обратился в местную поликлинику, где были прописаны сосудосуживающие капли в нос. Лечение больной проигнорировал. Через 2 недели появилось чувство заложенности в носу, присоединились боли в области околоносовых пазух, которые затем приобретали характер головных болей. Отделяемое из носа стало похоже на гной, а затем и вообще перестало отходить. С данными симптомами решил обратится в стационар, куда позднее был госпитализирован.

Анамнез жизни

Родился в Донецке, в семье строителя, имеет младших брата и сестру. Физическое развитие проходило без отклонений, говорить и ходить начал вовремя. В школу поступил в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно, дополнительные кружки не посещал. В возрасте 11 лет переболел ветряной оспой, в 13 был прооперирован по поводу острого аппендицита. Детских инфекционных заболеваний не помнит.

В 18 лет начал трудовую деятельность юристом. Так же в этом возрасте была проведена тонзиллэктомия. Отмечает заболевания ОРВИ каждые полгода. В 21 год находился на лечении и самоизоляции на счет covid-19. На данный момент продолжает трудовую деятельность оперуполномоченным уголовного розыска. Имеет устойчивый график работы.

Наследственных, аллергических, перенесенных венерических заболеваний не имеется. На медикаментозные препараты непереносимости нет.

Объективное исследование больного (по системам)

Общий осмотр

Положение больного активное, состояние близкое к удовлетворительному, нарушений сознания нет, телосложение нормостеническое, рост 187 см, вес 80 кг.

Кожа нормального физиологического окраса, тургор и эластичность не нарушены. Волосы светлые, ногти обычной конфигурации. Слизистые и склеры физиологической окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система активно развита, безболезненна при пальпации. Кости не деформированы. Суставы обычной конфигурации, безболезненны при ощупывании, активная и пассивная подвижность в полном объеме. Позвоночник обычной конфигурации, пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна, подвижность физиологическая.

Органы дыхания

Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы не задействованы, тип дыхания - смешанный, частота дыхательных движений в 1 минуту – 18, ритмичное. Одышки в покое нет. Эпигастральный угол прямой, межреберья умеренно широкие, ход ребер косо вниз, над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.

Грудная клетка безболезненна при пальпации. Голосовое дрожание проводится симметрично, резистентность сохранена.