Аллергтический ринит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, аллергену клеща, пыльце полыни

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РЕСПУБЛИКИ  БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии с курсом ФПК и ПК

                                         Заведующий кафедрой: профессор Новиков Д.К.

                                               Преподаватель: доцент Ищенко О.В.

История болезни

Кривошеев Михаил Леонидович 1981 г.р.

Диагноз клинический заключительный  (МКБ-10):  

(J45,0) Бронхиальная астма, аллергическая форма, средней степени тяжести, ДН0

Аллергтический ринит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам, аллергену клеща, пыльце полыни.

Даты курации: с 5.04.2018  по  9.04.2018

Куратор: студент 20 группы

5 курса лечебного факультета

Тыновец Р.А.

Витебск, 2018

1. Паспортные данные 
Фамилия, имя, отчество: Кривошеев Михаил Леонидович

Дата рождения: 23.03.1981
Место жительства: г. Новополоцк, ул. Еронько 11-49

Место работы: Мастер, ОАО «Нафтан»
Дата поступления в стационар: 28.03.2018 г. в 11:17 ч.

Кем направлен: ЦРБ

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма

2. Жалобы пациента

Жалобы на заложенность носа, насморк, слезотечение, чихание периодически в сырую погоду, в сырых помещениях, в деревянном доме. Затрудненное дыхание больше в сырых помещениях.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) 
Считает себя больным с 2000 г. Ухудшение состояния с осени 2017г.(обострение бронхита). При удушье применял Сальбутамол. В настоящее время применяет Флексотид 0,125 по 1 вдыханию 2 раза в день с ноября 2017г. Направлен ЦРБ г. Новополоцка с целью уточнения диагноза, диагностики и лечения.

4. Аллергологический анамнез

Семейный анамнез: не отягощен.

Жилищные условия:Санитарно-гигиенические  условия  проживания  удовлетворительные, проживает в частном доме.

Аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда.

5. Общее состояние(status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледно-розового цвета, чистый. Положение активное.

Видимые слизистые оболочки нормального цвета, без высыпаний.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

6. Объективное исследование:

Дыхательная система.

Форма грудной клетки нормостеническая. Выражены над и подключичные ямки, межреберные промежутки 1 см. Надчревный угол прямой. Лопатки отстают. Ход ребер косо вниз. Обе половины гр. клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. На симметричных участках ясный легочной звук. ЧД 18 в мин.

Аускультация: дыхание жесткое везикулярное, хрипов нет, бронхофония на симметричных участках определяется одинаково.

Система кровообращения.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный 76 уд. в мин., умеренного наполнения, артериальная стенка эластичная. Дефицита пульса нет. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не расширены.

Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные, приглушены. Шумов сердца нет.

АД 120/80мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Язык влажный, не обложен; живот - симметричный, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный; стул – 1 раз в сутки.

Система мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез соответствую количеству выпиваемой в сутки жидкости. Отеков нет.

...