Множественные кровоточащие эррозии желудка на фоне приёма НПВП

ГУ ЛНР «ЛГМУ ИМ. СВЯТИТЕЛЯ ЛУКИ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Заведующий кафедрой, профессор, д.м.н:

Коломиец Виктор Иванович

Преподаватель ,доцент, к.м.н.: Брежнева Елена Борисовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Семенова Наталья Александровна

Клинический диагноз: Множественные кровоточащие эррозии желудка на фоне приёма НПВП. Железодефицитная анемия.

Основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Желудочно-кишечное кровотечение.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит.

Куратор:

студент 4 курса  

14-Б  группы

педиатрического факультета

Коршик Олег Романович

Время курации:

 с 26.10.2020 по 30.10.2020 гг.

Луганск 2020г

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Семенова Наталья Александровна

Пол: Женский

Возраст: 67 лет (31.12.1953)

Постоянное место жительства: г. Луганск, Калинина д.72 кв.34

Профессия: Пенсионер

Дата поступления : 24. 10.2020г.

Дата курации: 26.10.2020 – 30.10.2020 гг.

Диагноз при направлении: Желудочно-кишечное кровотечение. Железодефицитная анемия тяжлой степени тяжести.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная Семенова Наталья Александровна 67 лет обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, «шум в голове», сопровождающиеся частым сердцебиением, которые беспокоят в течение месяца.

III.История настоящего заболевания

История настоящего заболевания (Anamnesismorbi): Со слов больного страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение 2-х последних лет регулярно принимает энап по 10мг/сут. с хорошим эффектом. Выяснилось, что около 2-х месяцев тому назад она обратилась к терапевту по месту жительства в связи с болями в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак по 50мг 3 раза в сутки, который пациентка принимает регулярно до настоящего времени с хорошим эффектом, однако отметила появление тёмного «дёгтеобразного» стула около месяца тому назад.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Общие биографические сведения: Родилась 31.12.1953

Вскармливалась грудью, в 11 месяцев, в 1 год, не было признаков рахита, не отставал от сверстников в физическом или умственном развитии.

В детские и школьные годы в росте и развитии соответствовала сверстникам. После окончания 10 классов, поступил в ПТУ, после окончания которого работала воспитателем в детском саду №3 г.Луганск.

Проживает в 2 – комнатной квартире вместе с мужем.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, гепатит, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

V.Общий осмотр

V. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное, выражение лица спокойное

Положение: положение активное.

Телосложение: нормостеник, 165см, 60кг , осанка: прямая.

Температура тела: 36-37оС

ЧДД 18/мин

Ps80/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения

Глаза и веки: окраска век бледного цвета, без отечности, размер зрачков в норме, пучеглазия нет.

Нос: нормальный формы, без изменения его формы.

Рот: симметричны уголки рта, окраска губ: розовые

Высыпаний, трещин, афт, пигментации, молочницы, кровоизлияний: нет.

Шея: пульсация сонных артерий набухание и пульсация наружных яремных вен, увеличение лимфатических, диффузное или частичное увеличение щитовидной железы: Нет патологических пульсаций и изменений.

Кожа: бледная, не эластичная, влажность умеренная.