Лекарственные препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему

1. В чем заключается антиангинальный эффект нитратов (схема взаимосвязи)

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием.

1. Уменьшается венозный приток крови к сердцу
2. Снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии
3. Происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде.
4. Восстанавливаются кровоток по мелким сосудам миокарда, улучшается кровоток в эпикардиальных коронарных артериях.
5. Исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром
6. Вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости).

2. Особенности лекарственных форм органических нитратов

Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

- Таб, капс пероральные

МНН Нитроглицерин (Сустак форте, Нитронг)  

Изосорбида мононитрат (Моносан, Моночинкве, Эфокс)

Изосорбида динитрат (Нитросорбид)

- Таб, спреи, сублингвальные

МНН Нитроглицерин (Нитроглицерин, Нитроминт – спрей, Нитроспрей, Нитрокор-таблетки )

Изосорбида динитрат (Изокет – спрей, Изакардин)

С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии

- Инъекционные формы

МНН Нитроглицерин (Нирмин, Перлинганит)

Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

- Ретард формы

Изосорбида мононитрат (Пектрол, Моночинкве® ретард, Эфокс® лонг, Оликард® 40 ретард)

Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии.

Изосорбида динитрат (Изолоног)

Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью.

- Трансдермальные системы (ТТС)

МНН Нитроглицерин (Нитродерм)

Рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью.

3. Толерантность к органическим нитратам

- что такое толерантность

Состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия.

- в каких случаях формируется у пациента

Толерантность может появляться

1. Сазу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания.
2. Окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ.
3. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает.

- как избежать толерантности

Для предупреждения развития толерантности

1. Следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности.
2.  Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата.
3.  В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина.
4. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл.