Костно-суставной туберкулез. Методы диагностики и лечения в Казахстане

Туберкулез одно из 10 самых смертоносных заболеваний в мире. На сегодняшний день около трети всего населения нашей планеты заражено микобактериями туберкулеза. В 1998 году президент Республики Казахстан Нурсултан Назарбаев издал первый указ, направленный на борьбу с туберкулезом. В Алматы на базе Национального научного центра фтизиопульмонологии (ННЦФ) в 1938 году было создано отделение костно- суставного туберкулеза. Костно-суставная форма туберкулеза хроническое заболевание опорно-двигательной системы, которое характеризуется прогрессирующим разрушением кости и образованием специфической гранулемы, что приводит к выраженным функциональным и анатомическим нарушениям пораженного отдела скелета. На костно-суставной туберкулез приходится до 3-5% всех страдающих туберкулезом больных.

Этиология. Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза или грамотрицательная палочка Коха, выделенная 24 марта 1882 года Робертом Кохом. Микобактерия туберкулеза относится к отделу Firmicutes, род Mycobacterium. Родовой признак Mycobacterium — кислото, спирто- и щелочеустойчивость. У микобактерий туберкулеза имеется выраженный полиморфизм. Бактерии имеют форму длинных, тонких (М.tuberculosis) или коротких, толстых (M.bovis), прямых или слегка изогнутых палочек с гомогенной или зернистой цитоплазмой. Они грамположительные и неподвижные, имеют микрокапсулу и не образуют спор.[1]

Патогенез. Развитие костно-суставного туберкулеза происходит при гематогенном распространении, лимфогенной диссеминации из отдаленных очагов инфекции, контактного распространения из близлежащих очагов инфекции. Процесс начинается на метаэпифизарной части кости первичным околосуставным оститом, переходящим на сустав с формированием вторичного артрита. Существует три основных формы развития костно-суставного туберкулеза.

Первично-синовиальная форма – образование множественных туберкулезных бугорков в синовиальной оболочке, вследствие чего в полости сустава начинает скапливаться экссудат, в котором находятся микобактерии туберкулеза. Мышцы выше и ниже сустава атрофируются, что в совокупности с наличием жидкости в суставе приводит к преобретению им веретенообразной формы.

Фунгозная форма – в полости сустава происходят пролиферативные процессы, вследствие чего на синовиальной оболочке возникают грибовидные образования из грануляционной ткани. Это ведет к сглаживанию контуров сустава, кожные покровы в этой области становятся бледными и холодными. Грануляционная ткань разрастается и оказывает давление на суставные части костей, что приводит к их разрушению.

Костная форма – в метаэпифизе кости происходит развитие первичного остита с образованием полости, которая наполнена творожистым содержимым с мелкими секвестрами. Может произойти прорывание очага в сустав, что приводит к развитию вторичного туберкулезного артрита, с разрушением суставных поверхностей и образованием свищей. [2]

Согласно классификации по П.Г. Корневу можно выделить три фазы течения заболевания, которые помогут определить клиническую картину и план лечения.

I фаза – преартритическая: когда на месте внедрения туберкулезной палочки образуется очаг специфического воспаления с формированием первичного остита. Первичный очаг, возникающий в толще метафиза сопровождается творожистым распадом с образованием очага деструкции и очень медленным увеличением зоны поражения.

II фаза – артритическая: при доминировании экссудации развивается синовиально-экссудативная форма костно-суставного туберкулеза, при пролиферации – фунгозная и костная (некротическая) форма при преимущественном развитии альтерации.

III фаза – постартритическая: в течение которой преобладают процессы пролиферации, и возможно сращение костей, ликвидация сустава. [3]

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных методах.

При туберкулезе костно-суставной системы пациент может жаловаться на:

• слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
• укорочение и ограничение движений конечностей;
• наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
• наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
• деформация скелета.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:

• сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
• наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - А);
• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
• сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
• вредные привычки;
• вредные условия производства;
• неудовлетворительные материально - бытовые условия.

При физикальном обследовании проводят общий осмотр для выявления:

• бледность кожных покровов;
• дефицит массы тела;
• вынужденное положение;
• поражения целостности кожных покровов;
• трофические изменения мягких тканей;
• функционирующие свищи;
• наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
• язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
• нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
• деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

Пальпация проводится для выявления уплотнений, деформации и болезненности в области пораженного сегмента скелета и увеличение размера периферических лимфатических узлов.