Контрольная работа по "Поликлинической терапии"

К о н т р о л ь н а я  р а б о т а по поликлинической терапии, выполненная Заседателевой Евгенией Альбертовной студенткой шестого курса очной формы обучения специальности «Лечебное дело» медицинского факультета в ходе самоаттестации специальности.

Пациентка Т., 60 лет обратилась  к участковому терапевту с жалобами на головную боль, преимущественно к вечеру, колющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, исчезающие после приема клофелина. Отмечает частое повышение АД до 190/110 мм рт ст. в течение последних 4 лет.  Самостоятельно принимала  эналаприл. Наследственность отягощена по АГ. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. АД 190/115 мм рт ст. Об. анализ крови в норме. Ан мочи: следы белка. Лейкоциты 2 в п/з  Креатинин  сыворотки крови 108 мкмоль/л (при повторном исследовании через 4 мес – 110 мкмоль/л). Суточная альбуминурия 200 мг.   Сахар крови 5,1 ммоль/л. Общий холестерин 5,9 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,2 ммоль/л). ЭХО –КГ: толщина МЖП 1,2 см; толщина задней стенки левого желудочка 1 см. Фракция выброса 68%. Трансмитральный кровоток с преобладанием предсердной систолы (отношение Е/А 0,8). Дилатация левого предсердия.  Сформулируйте клинический диагноз, проведите обоснование диагноза, назначьте лечение, проведите экспертизу трудоспособности,  составьте план диспансерного наблюдения, решите вопрос санаторно-курортного лечения

Диагноз: ГБ 3 ст., риск 4. АГ 3 степени, риск 4.Дислипидемия. ХБП С3А, А2. Целевой уровень АД >140/90 мм.рт.ст. 

Диагноз поставлен на основании

Жалоб больной на головную боль, преимущественно к вечеру, колющие боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, исчезающие после приема клофелина.

Анамнеза: Отмечает частое повышение АД до 190/110 мм рт ст. в течение последних 4 лет.  Самостоятельно принимала  эналаприл. Наследственность отягощена по АГ.

Физикального обследования: Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца громкие, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. АД 190/115 мм рт ст.