Диабетическая полинейропатия
Автор: Ala9513697151 • Март 18, 2020 • История болезни • 4,618 Слов (19 Страниц) • 330 Просмотры
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
КАФЕДРА «СОВРЕМЕННЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка): Петроченко И. А.
курс_______ группа _________
Проверил преподаватель: ____________
2017 г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения: ГБУЗ НСО Тогучинская ЦРБ
Дата поступления :_______15.03.2017 г.__________________
Отделение: ____ Терапевтическое палата ______5__________
Ф.И.О.(пациента): Шило Вера Ивановна
Возраст: 60 лет 15.05.1957 г.
Постоянное место жительства: НСО , Тогучинский р- он, пер. Лапина 15.
Место работы, профессия: пенсионерка
Телефон экстренной связи: 89628409530
Кем направлен: Скорая помощь
Клинический диагноз: Диабетическая полинейропатия ср.ст. СД 2 тип.
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время): страдает сахарным диабетом три года. Эндокринологом не консультировалась. Принимает метформин 1000 мг 2р в день. Ухудшение в течение недели. 12.03.2017 зарегистрировала глюкометром сахар крови 32 ед.
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
__________________ не выявлено_____________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, психические, венерические заболевания, гепатит , отрицает. Наркотики не принимает.
II. Лист первичного сестринского обследования
на головокружение, слабость, жажду, сухость во рту, полиурия, зябкость нижних конечностей, зуд.
ПОТРЕБНОСТИ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
Субъективные данные | Объективные данные | |
ДЫХАНИЕ | Проблема не выявлена | |
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет Дополнения/Замечания сестры: Органы дыхания функционируют в пределах физиологической нормы ЧДД в покое - 18 | Окраска кожных покровов и слизистых: Обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Чрезмерная степень развития подкожно - жирового слоя, распределение равномерное. Частота дыхания:___18 Одышка. Пульс: 90 в мин.; ритмичный, аритмичный АД: 160/100 мм рт. ст. | |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ | Жалобы больной на сухость во рту, жажду, снижение аппетита. Ожирение 2 степени. | |
Жажда: да нет Аппетит: (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает:________________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия: (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) да нет Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться : да нет Дополнения/Замечания Сестры: диету соблюдает | Диета: № 9 Рост: 168 Вес: 95 Суточное потребление Жидкости: более 3-х литров Характер рвотных масс: нет Зубные протезы: (да, нет) Нарушение жевания: (да, нет) Нарушение глотания: (да, нет) Гастростома: (да, нет) ИМТ:=33.3 | |
ВЫДЕЛЕНИЕ | Обильное мочеиспускание в течение нескольких суток, особенно ночью. | |
Кратность стула: _раз в сутки________ Характер стула: (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси: да нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание: (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, ) полиурия Суточное количество: 1.400 Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/Замечания Сестры: органы выделения функционируют в пределах нормы___ | Колостома (илеостома): нет Вздутие живота: (да, нет) Характер мочи: (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер:__________________________ Цистостома: (да, нет) Отеки: (да, нет) отёчность в области голеностопных суставов, лёгкая отёчность лица Дополнения/Замечания Сестры: нет | |
Субъективные данные | Объективные данные | Нарушение сна в связи с частым мочеиспускание, утомляемость, головокружение. |
СОН | ||
Сон: (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: нет _______________________ Дополнения/Замечания сестры : нет | Спит ночью: да Днем: да | |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | Зуд в области заднего прохода и во влагалище. | |
Зуд: да Заботится ли о своей внешности: да
Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена: да нет
Дополнения/Замечания сестры: слабость | Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет: (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Пролежни: нет Другие дефекты: (расчесы, опрелости, сыпь): да нет Слизистые оболочки: в норме Запах изо рта: да нет Если "да" – какой? Санитарная обработка: (полная, частичная) | |
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА | Онемения и зябкость нижних конечностей. судорожное сокращение мышц голени и бёдер. | |
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры: термометрия по стандарту, повышенная потливость. | Температура тела: ____36,6___ | |
БЕЗОПАСНОСТЬ | Проблема не выявлена | |
Факторы риска: Аллергия : нет Курение: нет Алкоголь: (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Отношение к болезни: нормальное Способность самостоятельно принимать лекарства: да Потребность в информации: да нет Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): да нет Что дает облегчение: Дополнения/Замечания сестры : диету не соблюдает лекарство принимает регулярно АД :не контролирует | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет Резервы: Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет | |
ДВИЖЕНИЕ |
| |
Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: самостоятельно Ходит до туалета: (да, нет) Поворачивается в постели: да нет Дополнения/Замечания сестры: двигательная активность соответствует возрасту | Двигательный режим: (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели: (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | Проблема не выявлена. |
ОБЩЕНИЕ | Дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения | |
Семейное Положение: замужем Поддержка семьи:(да, нет) Трудности при общении: нет Дополнения/Замечания сестры: нет | Сознание: ясное Речь: (нормальная, нарушена, отсутствует) Память: нормальная , нарушенная Зрение: нормальное, нарушено Слух: нормальный, снижен | |
ОТДЫХ И ТРУД | Временное снижение трудоспособности | |
Досуг : пешие прогулки на свежем воздухе Трудоспособность: да, нет Дополнения/Замечания сестры : нет |
Структура психологического портрета
Психологические состояния:
1. познавательные процессы: проявляет интерес к ходу лечения и его исходу; сознание ясное; мыслит логически; пациентка образованна; высокий уровень общения.
2. эмоциональные состояния: враждебность отсутствует; пациентка доброжелательна; вежлива; корректна и открыта в общении; доверительные отношения к мед. персоналу.
Социально-психологические проблемы межличностных отношений:
Воспитана в многодетной семье; общительна, не конфликтен; трудолюбив.
...