Диабетическая микроангиопатия

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ им. проф. З.С. Баркагана

Зав. кафедрой, профессор    Е.Ф. Котовщикова

Медицинская карта  стационарного больного

Больная: Самойлова Яна Викторовна, 67 лет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Сахарный диабет  II типа.

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:  Диабетическая микроангиопатия: ангиопатия

сетчатки, начальное осложнение катаракта. Диабетическая макроангиопатия:

облитерирующий атеросклероз нижней конечности. ИБС. Атеросклеротический

кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК II.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, вне пароксизма. Симптоматическая артериальная гипертензия НК IIA ст.

КУРАТОР: Гинзбург Е.А. 316 группа. 

СРОК КУРАЦИИ: 13.04.21 - 15.04.21

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Евгения Викторовна Буйлова

Паспортные данные:

ФИО - Самойлова Яна Викторовна

Возраст - 67 лет

Профессия – пенсионер

Домашний адрес - г. Барнаул, ул. Деповская 34

Дата поступления в клинику: 13.04.21

Дата выписки из стационара: 15.04.21

Дата начала курации: 13.04.21

Дата окончания курации: 15.04 .21

Жалобы:

Основные жалобы при поступлении на слабость, повышенную утомляемость, сухость во рту,

жажду, увеличенный диурез, ноющие и давящие боли в области правой ноги, ощущение

жара в области стоп, кожный зуд и снижение зрения. Одышка и учащенное сердцебиение

при умеренной физической нагрузке.

При дополнительном опросе установлено, что пациентку беспокоят головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. При физической нагрузке появляется жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит периодически возникающее чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена, названия улицы и др.

История заболевания:

В 2016 году пациентка узнала, что больна сахарным диабетом. Обнаружилось повышение уровня глюкозы в крови во время обследования в поликлиннике.   Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете, направлена к эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа, назначен препарат Глюкофаж. На момент установления диагноза больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания. Проведено лечение в эндокринологическом отделении, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст. После проведённого лечения состояние улучшилось.

После выписки рекомендовано наблюдение участкового терапевта, контроль уровня глюкозы 1раз/месяц. Рекомендации не выполняла, лекарственные препараты принимала нерегулярно. Единожды в год проходила стационарное профилактическое лечение. В плановом порядке госпитализирована 13.04.21 для коррекции лечения.

История жизни:

Место рождения: Алтайский Край, г. Барнаул, Железнодорожный район, ул. Деповская 34.

Семья полная, в семье единственный ребёнок, условия питания были рациональными.

Профессиональный анамнез: Работала фармацевтом, на данный момент находится на пенсии.