Виды контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Минобрнауки России

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования

«Сыктывкарский государственный университет имени Питирима

Сорокина»

(ФГБОУ ВО «СГУ им. Питирима Сорокина»)

Виды контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

реферат для поступления

в магистратуру по направлению подготовки

32.04.01 Общественное здравоохранение

Профиль: Управление в здравоохранении

Подготовил(а) (ФИО полностью)

Сыктывкар – 2022

Содержание

Введение        3

1.        Вневедомственный контроль качества медицинской помощи        4

2.        Экспертиза контроля качества в системе ОМС        13

3.        Актуальные вопросы контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию        18

Заключение        27

Список литературы        30

Введение

Текущая социально-экономическая ситуация, реформы здравоохранения и новая конкурентная среда вынуждают проводить четкий контроль за деятельностью медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).  К сожалению, нередко возникают ситуации, когда из-за нарушений критериев качества и безопасности медицинских услуг, оказываемых пациентам, здоровью последних наносится серьезный вред. В последние годы количество споров по всем категориям «медицинских дел» резко возросло, и медицинские организации и медицинские работники вынуждены уделять пристальное внимание потребительской ценности оказываемых услуг, их соответствию как медицинскому, так и юридическому качеству, а также критериям безопасности. Поэтому вопросы качества медицинской помощи (КМП), критериев оценки этих показателей и, главное, их управления и профилактики остаются актуальными и сегодня.

Однако стоить отметить несовершенство действующего законодательства в сфере защиты прав граждан в области здравоохранения и обязательного медицинского страхования [3]. Исследование современных научно-практических работ показывает, что экспертная является единственным способом доказать нарушенное права гражданина в области охраны здоровья и единственной возможностью восстановления этого нарушенного права.

Вышеизложенные тезисы обусловили цель исследовательской работы, а именно изучить актуальные вопросы видов контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Задачи реферата:

• рассмотреть основы вневедомественного контроля КМП;
• проанализировать особенности экспертизы КМП  в системе ОМС;
• выявить существующие проблемы контроля КМП в системе ОМС.

1. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи

Вневедомственный контроль КМП за деятельностью лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности, а также врачей, которые осуществляют частную практику, выполняется на основании порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [1] следующими представителями:

• лицензионно-аккредитационные комиссии;
• медицинские страховые организации;
• территориальные фонды ОМС (если они выполняют функцию страховщика);
• страхователи;
• исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;
• профессиональные медицинские ассоциации;
• общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль может быть осуществлен в таких формах:

• превентивный контроль;
• мониторинг результатов;
• целевой контроль;
• плановый контроль;
• повторный контроль (медицинская экспертиза).

Медицинские страховые организации и территориальные фонды ОМС (выступающие в качестве страховщика) выполняют вневедомственный контроль за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, которая оказывается застрахованным лицам в системе обязательного медицинского страхования [6].