Проблемы оказания медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования

Проблемы оказания медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования

Аннотация 

В статье рассматриваются правовые основы и законодательные проблемы распределения объёмов оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Рассматривается проблема противоречия законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в сфере распределения объемов оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, территориальный фонд, медицинская помощь, объём медицинской помощи, финансовое обеспечение.

Abstract 

The article deals with the legal framework and legislative problems of distribution of health care volumes for the territorial program of compulsory health insurance. The problem of conflicts of legislation in the field of compulsory health insurance in the area of distribution of the volumes of medical care.

Keywords: compulsory medical insurance, territorial fund, medical assistance, volume of medical assistance, financial support.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [1] (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования: договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно ч. 19 ст. 38 и ч. 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ договоры между участниками ОМС заключаются по формам типовых договоров, утвержденных федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию
в сфере страховой деятельности.

В соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ
и руководствуясь типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н [2], между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской компанией заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор).

Согласно п. 2.11 договора, заключенного на основании вышеуказанного приказа страховая медицинская организация обязывается направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее – Комиссии) по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Согласно п. 1 ч. 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), должен соответствовать типовой форме, утверждённой приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н [3].

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).