Біріншілік туберкулезді комплекс

                   Қарағанды мемлекеттік медицина университеті

                               Фтизиатрия кафедрасы

    Әдеби шолу

                 Тақырыбы: Біріншілік туберкулезді комплекс

                                                                                                  Орындаған: Абуова Н

                                    6098-топ                                                                            Тексерген: Тәбріз Н.С

Қарағанды 2017ж

Біріншілік туберкулезді комплекс

 Бастапқы туберкулезді кешен-арнайы қабынудың 3компонентінен тұратын бастапқы туберкулез формасы:перифокальді реакциясы бар бастапқы аффект,лимфа түйіндерінің аумақтық туберкулезі және оларды байланыстыратын туберкулезді лимфангит.Тыныс алу ағзаларының туберкулезі арасында біріншілік туберкулез 0,8-1%,жасөспірімдер мен ересек адамдар арасында кездесу жиілігі 10-20%[1].

Туберкулез микобактериясы аэрогендік жолмен жұқса, өкпенің аэрациясы жақсы жерлерін зақымдайды. Сондықтан алғашқы ошақ (аффект) көбіне оң жақ өкпенің ІІІ, VIII, IX, X сегменттерінде (әсіресе, ІІІ сегментте), плеврамен тұстас жерде қалыптасады. Алдымен экссудатты қабыну байқалып, ол тез арада некрозға ұласып, казеозды пневмония дамиды. Оның айналасын қабынған (перифокальды) өңір қоршайды. Алғашқы аффектінің көлемі әр түрлі болады: бірде ол микроскоппен ғана көрінетін альвеолит қана болса, көбіне ацинуспен немесе бөлікшемен шектеледі, бірен-сараны ғана сегментті қатиды. Өкпе бөлімінің толық зақымдалуы сирек. Алғашқы аффектідегі казеозды өлекседе өкпенің эластикалық және аргирофильді талшықтары ұзақ уақыт зақымдалмайды. Қабыну үдерісі үнемі плевраны да қамтып, фибринді немесе ұйымалы-фибринді плеврит өрістейді. Спецификалы қабыну үдерісі алғашќы аффектіден тез арада оның маңындағы лимфалық тамырларға жайылып, туберкулездік лимфангит дамиды. Өкпенің түбіріне қарай тартылған лимфалық арнада лимфостаз дамып, төңірегіндегі тін су сіңіп ісіенеді, туберкулез төбешіктері (бугорки) қалыптасады. Бұл төбешіктер алғашқы аффекті мен өкпе түбіріндегі лимфалық түйіндердің арасында тізбектеліп, жолақ түзеді. Көп кешікпей қабыну үдерісі бронхы-өкпелік, бронхылық және бифуркациялық лимфалық түйіндерге жайылып, олар да спецификалы қабынады, тез арада казеозды некроз өрістейді. Сөйтіп, тотальды казеозды туберкулездік лимфаденит дамиды. Лимфалық түйіндер бірнеше есе ұлғайып, кесіндісінен тек қана некроз көрінеді. Әдетте, сол аймақтың лимфалық түйіндері алғашқы аффектіге қарағанда ауырлау зақымдалады[2].

        Бастапқы туберкулез дамуында өкпеде перифокальді инфильтрация сіңіріліп,фиброзды тінге ауысады,казеозды массалар кальций тұздарымен сіңіріліп,тығыздалады.Өкпе компонентінің орнына гиалинді капсуламен қоршалған кальцирленген ошақ түзіледі. Кеуде қуысындағы лимфалық түйіндерді казеозды некроз шарпып, маңындағы клетчаткада айқындығы әр түрлі перифокальды қабыну дамиды; ауру ауыр ағымды болса, кейін ол жерлер де ірімтіктелген некрозға ұшырайды. Ауру алиментарлық жолмен жұқса, туберкулездің біріншілік кешені ішекте қалыптасып, ол да 3 компоненттен құрылады. Аш ішектің төмеңгі бөлімі мен бүйеннің қабырғасындағы лимфалық тінде туберкулездік некрозды төбешіктер пайда болып, кейін олар ойық жараға айналады. Осы ойық жара - алғашқы аффект. Кейін туберкулездік төбешіктер лимфалық тамырлардың өне бойына тізбектеліп, туберкулездік лимфангит өрбіп, алғашқы аффектілі аймақтан лимфа жинайтын түйіндерде казеозды лимфаденит дамиды. Бадамша бездер (бадамшада алғашқы аффект, лимфангит, мойынның лимфалық түйіндерінде казеозды некроз) мен теріде де (теріде ойық жара, лимфангит, сол аймақтың лимфалық түйіндерінде лимфаденит) біріншілік туберкулез кешені тап осылай қалыптасады. Біріншілік туберкулездің даму барысының 3 варианты бар: 1) біріншілік туберкулез өшіп, біріншілік кешен ошақтарының жазылуы; 2) біріншілік туберкулез өршіп, үдеріс жалпы жайылады; 3) біріншілік созылмалы туберкулезге айналады (созылмалы біріншілік туберкулез (ІІ тәсімді қара). Біріншілік туберкулез өшіп, біріншілік кешен ошақтарының жазылуы.Бұл үдерісс өкпедегі алғашқы ошақтан басталады. Алдымен ірітіктенген некрозды ошақтың маңындағы (перифокальды) қабыну тарап, тіндердің экссудатты жауабы пролиферациялы қабынуға ауысады. Сөйтіп, эпителиоид және лимфалық жасушалар казеозды пневмония ошағын жағалай қоршап, өкпенің тінінен шектейді. Шектелген жерде склероз басталған туберкулездік гранулемалар пайда болады. Олар алғашқы аффектіні қоршап, қабық түзеді. Қабықтың сыртқы қабаты лимфалық жасушалармен қоршалған ұсақ тамырлардан және ж±мсаќ дәнекер тіннен құрылады. Оның казеозды өлексемен жанасқан ішкі қабатында біртіндеп талшықты дәнекер тін көбейіп, кейін сыртқы қабатпен бірігіп кетеді. Алғашқы аффектінің сыртқы қабатындағы тамырлар кейде ішке қарай жайылып, кейде ішкі қабатқа жетіп, казеозды өлексемен жанасады. Сондықтан казеозды өлексе біртіндеп құрғап, қатайып, ізбестенеді (петрификация). Уақыт өте келе, ізбестенген казеозды өлексемен жанасқан ішкі қабатта көпядролы алып жасушалар (макрофагтар мен кальциофагтар) пайда болып, казеозды өлексені сіңіріп, таратады. Ол жерлерде метаплазия өрістеп, сүйек табақшалары түзіліп, олардың арасынан сүйек кемігінде болатын жасушалар байқалады. Сөйтіп, ізбестенген алғашқы ошақ сүйектенген ошаққа айналады (оссификация). Алғашқы ошақтың осы ретпен жазылуын Чехия паталогы Гон сипаттаған-ды, сондықтан ол Гон ошағы деп аталады. Туберкулездік лимфангит жазылса, туберкулездік гранулемаларды талшықты дәнекер тін жайлап, фиброзды жолақ қалыптасады. Лимфлық түйіндер де тап осылай жазылады. Бірақ лимфалық түйіндердің зақымы өкпедегіден ауқымдылау, сол себепті олар баяулау жазылады. Лимфалық түйіндердегі казеозды ошақ та біртіндеп құрғап, ізбестеніп, сүйекке айналады. Ізбестенген ошақтар сау адамдардың көбінің өкпесінен табылады. Мәйітті зерттегенде ондай ошақтар 10 жасќа толмағандардың 6%-да, 10-15 жастағылардың-25%-да, 20-30-дағылардың-45%-да, ал 40-тан асқандардың барлығында дерлік болады. Сонымен, организмге түскен туберкулез микобактериясы адамды ауыртып қана қоймай, жұғып (инфицированность), иммунитетің қалыптасуына қолайлы әсерін тигізіп, қайта жұғудан сақтандырады. Туберкулезге қарсы иммунитет инфекциялы болатыны, стерильді емес екендігі, организмде әлсіреген микобактерия болса ғана қалыптасатыны дәлелденген жайт. Микобактерия тіпті біріншілік туберкулездің ізбестенген ошақтарынан да табылып қалады. Көптен бері жаңа туған сәбилер мен жас балаларға әлсіреген туберкулез микобактериясынан дайындалған BCG-вакцинасы (Bacilla Calmette-Guerin; ќазаќша: Кальметт-Герен бацилласы) егіліп жүр. Туберкулезге қарсы вакцинаны міндетті түрде егудің нәтижесінде соңғы жылдары қоздырушы жұққан балалардың саны күрт кеміп, жұғу мерзімі балалардың ересектеу шағына қарай ығысты. Ал, ересек балалардың қорғану жүйесінің қуаттылау екендігі белгілі. Бірақ ізбестенген, тіпті шамалап сүйектенген казеозды ошақтардағы вируленттілігі нашар микобактериялар немесе оның L-нысаны организмнің қорғану күші әлсіреген кезде жандануы да мүмкін. Бұны есте ұстаған жөн. Ішектегі ойық жаралар тыртықтанып жазылса, лимфалық түйіндер ізбестенеді. Олар баяу сүйектенеді. Біріншілік туберкулездің жалпы жайылып (генерализацилы) өршуі.Оның 4 жолы бар: гематогендік; лимфогендік (лимфа бездері арқылы); алғашқы аффект өсіп және аралас өршитін жол. Ауру гематогендік жолмен өршісе, біріншілік туберкулездің бастапқы кезеңінде-ақ микобактерия алғашқы аффектіден немесе казеозды лимфалық түйіннен қанға өтіп, жалпы жайылады (диссеминация). Микобактерия әр түрлі мүшелерге жайылып, көлемі тарыдай ғана милиарлы төбешіктер (милиарлы туберкулез) немесе бұршақтай одан да ірі төбешіктер қалыптасуына себеп болады. Сондықтан гематогендік жолмен жалпы жайылған туберкулез милиарлы және ірі ошақты нысанѓа жіктеледі. Әсіресе, мидың жұмсақ қабықшасын туберкулездік милиарлы төбешіктер жайлап, туберкулездік лептоменингит дамыса, өте қауіпті. Кейде микобактерия гематогендік жолмен жайылып, өкпенің ұшында және басқа да мүшелерде бірен-саран көлемі әр түрлі ошақтар қалыптасады (Симон ошақтары). Алғашқы инфекциядан айыққаннан кейін бірнеше жылдардан соң туберкулез осы ошақтардан сол жерде қайта басталуы мүмкін. Біріншілік туберкулез лимфогендік (лимфа безді) жолмен өршісе, бронхылық, бифуркациялық, кеңірдектің маңындағы, бұғананың асты мен үстіндегі, мойындағы және басқа да лимфалық түйіндер біртіндеп спецификалы қабынады. Клиникалық тұрғыдан, туберкулездік бронхадениттіњ ерекше маңызы бар. Егер лимфалық түйіндер ісікке ұқсап тұтасып кетсе, ісіктәрізді бронхаденит деп аталады. Казеозды лимфалық түйіндер ұлғайып, бронхыларды қысып, саңылауын тарылтады, өкпеде ателектаз бен пневмония ошақтары пайда болады. Біріншілік туберкулез ішектен басталып, лифа-безді жолмен жайылса, шажырқайдағы лимфалық түйіндер түгел ұлғайып, туберкулездік мезаденит дамиды; оның клиникалық бейнесі басты орын алады. Алғашқы аффект өсіп (ұлғайып) өршіген туберкулез - біріншілік туберкулездің ең ауыр зардапты нысаны. Оның даму барысында перифокальдық қабыну аймағын да казеозды некроз шарпып, алғашқы аффектінің маңында жаңа экссудатты аймақтар қалыптасып, олар бірігіп, біртіндеп ұлғая береді. Бұрын көлемі ацинустай ғана алғашқы аффект ұлғайып, бөлікшені, кейін бірігіп, бірнеше бөлікшені, бара-бара сегментті, тіпті өкпенің бір бөлігін қамтып, бөліктік казеозды пневмонияѓа айналады. Егер біріншілік туберкулездің ең ауыр зардапты нысаны өрши берсе, науқас ұзаққа бармай өледі («өте жедел көксау» - «скоротечная чахотка»). Кейде бөлікшелік немесе сегменттік казеозды пневмония ошағы жидіп, туберкулездік біріншілік кавернаға айналады. Кейде үдерісс созылмалы ағымды сипат алып, өкпелік алѓашќы көксау дамиды. Ол екіншілік туберкулездің фиброзды-каверналы нысанына ұқсайды, айырмашылығы - казеозды бронхит. Ішектегі алғашқы аффект өршісе, туберкулездік ойық жара ұлғаяды. Әдетте, бүйендегі жаралар ұлғаяды. Шектелген туберкулездік перитонит дамып, ірі құрылымдар түзеді. Оларды клиникалық тәсілмен ісіктен ажырату қиын (ішектің ісік тәрізді біріншілік туберкулезі). Үдерісс созылмалы ағымды. Біріншілік туберкулез аралас жолмен қызылша сияқты жедел ағымды инфекциядан, авитаминоздан немесе ашығып әлсірегендерде өршиді. Алғашқы аффекті тым ұлғайып, казеозды бронхаденит дамып, казеозды ошақтар көбіне жидіп ыдырайды, жыланкөздер қалыптасады. Қос өкпе мен басқа мүшеллерде де туберкулездің себінді ошақтары дайлап кетеді. Организмнің қорғаныс қуатын төменедететін стероидтық гормондар мен иммундепресанттар ұзақ қолданылса, лимфалық түйіндердегі ізбестеніп жазылған туберкулездік ошақтар қайта жанданады. Туберкулездік көлемі ‰лкен бронхаденит өрістеп, үдерісс лимфогендік және гематогендік жолмен жалпы жайылып, жасушалық жауап нашар дамып, аурудың жалпы бейнесі айқын бола ќоймайды. Бұл дәрі-дәрмектік (стероидтық) туберкулез деп аталатын эндогендік инфекция. Өршіген біріншілік туберкулездің ақыры әр түрлі. Жағдай қолайсыз болса, ауру адам үдерісс жалпы жайылғандықтан немесе туберкулездік менингиттен өледі. Ал жағдай қолайлы болып, әсерлі дәрі-дәрмектер қолданылса, біріншілік туберкулездің өршу барысы тежеліп, экссудатты қабыну пролиферациялы қабынуға ауысып, біріншілік кешеннің ошақтары қабықпен шектеледі, ізбестенеді, шашыранды сеппелер тыртықтанады. Біріншілік созылмалы туберкулез көбіне біріншілік кешеннің құрамындағы алғашқы аффект жазылғанмен, лимфалық түйіндегі спецификалы үдерісс бейспецификалы әсерге сезімтал келеді. Организм сезімталдығының артқаны клиникада теріге туберкулин сынағын жасап, тіндердің параспецификалық жауабын байқап анықтауға болады (Струков А.И., 1948). Сезімталдық артқанда мезенхималық жасушалардың жауабы өрістейді. Лимфоциттер мен макрофагтар диффузды не ошақты көбейіп, қан жасайтын тінде гиперплазия байқалып, дәнекер тін мен тамырлардың қабырғасы фибриноидты ісініп, диспротеиноз дамып, кейде амилоидоз орын алады. Біріншілік туберкулезден буындарда параспецификалық жауап сезімталдық артуының жедел және баяу нысанынде өрістеп, ревматизмге ұқсас болады; ол Понсе ревмитизмі деп аталады.[3].