Артериальная гипертензия

Учебная история болезни

ПМ 01. Диагностическая деятельность

По УТ «Диагностика внутренних болезней»

Выполнила:

Студентка II курса 122 группы

Фельдшерского отделения

Специальности Лечебное дело

Балаково 2019

Дата расспроса : 10.12.19г.

Дата поступления : 20.11.19г.

Паспортные данные

ФИО – Иванова Т И

Возраст – 70 (полных лет)

Место работы, профессия – пенсионерка (неработающая)

Место жительства – Плеханы

Жалобы

Жалобы на общую слабость, боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, головную боль, повышенное артериальное давление.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 20.11.18 года: страдает артериальной гипертензией., максимальное АД 190/100 мм рт. ст., комфортное АД 120-130/80 мм рт. ст.

Постоянно принимает лекарственные препараты- бисопролол, лозартан, амлодипин.

Ранее отмечала боли в сердце, боль проходила самостоятельно в покое.  На стационарном лечении была. Значительное ухудшение заметила в течение последеней недели, учащение приступов болей в грудной клетке, увеличение их продолжительности. 24.11.18 вызывала уч. терапевта. В поликлинике выполнено ЭКГ и в экстренном порядке направлена на госпитализацию.

Анамнез жизни

Из перенесенных заболевания отмечает ОРВИ, пневмонию.
Хронические, соматические заболевания: гипертоническая болезнь, хр. панкреатит, хр. гастрит,  гипотериоз (постоянно получает L- тироксин)
Травмы, операции: гастростомия в 90е годы по поводу эзофагита, перелом костей таза (в 3х местах)
Материально-бытовые условия: удовлетворительные, живет одна.
Беременностей две, обе закончились родами (роды естественным путем)
Питание регулярное, соблюдает диету №5.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергоанамнез: не переносит дротаверин, пенициллин, оксациллин.
Эпид. анамнез: перенесла болезнь Боткина (гепатит А)
Наследственность: отягощена (мать болела гипертонической болезнью)
За пределы области в течении 6 месяцев не выезжала.
Контакт  с инфекционными больными отрицает.

Настоящее состояние :

Состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледноватые. Сыпи, гиперемии, цианоза нет. Пастозность стоп. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется .

Дыхательная система:

 Дыхание нормальное через нос, свободное. Одышка в покое.

 При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания  грудной.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук .

При аускультации над всеми лёгочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы  не определяются.

Бронхофония отрицательная с обеих сторон.

Органы кровообращения:

    При осмотре набухание шейных вен, видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют, область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, средней высоты, умеренной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье, правая- по правому краю грудины, левая- на 1 см кнаружи от СКЛ.