Зрелая возрастная катаракта левого глаза

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра офтальмологии с курсом ИДПО

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Т. Р. Мухамадеев

ИСТОРИЯ   БОЛЕЗНИ

Сидоров Павел Александрович

ДИАГНОЗ:

Основной: Зрелая возрастная катаракта левого глаза. Незрелая возрастная катаракта правого глаза

Осложнения: -

Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый

___________________________

подпись студента

___________________________

подпись преподавателя

УФА – 2021 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О.: Сидоров Павел Александрович

2. Возраст: 56 лет (8.02.1965 г.р.)

3. Профессия: токарь на токарно-давильных станках

4. Домашний адрес: г. Уфа, ул. Льва Толстого д. 3, кв. 45

5. Дата поступления в клинику: 12 апреля 2021 г.

6. Диагноз направившего учреждения: Зрелая возрастная катаракта левого глаза. Незрелая возрастная катаракта правого глаза

7. Показания: экстренные

II. ЖАЛОБЫ

Левый глаз: зрение отсутствует, различает свет

Правый глаз: снижение остроты зрения: «пелена», «мушки» перед глазами, двоение предметов

Также предъявляет жалобы на быструю утомляемость глаз

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые ухудшение зрения начало беспокоить в 2015 году, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на «мушки» перед левым глазом. Провели коррекцию зрения, было назначено лекарственное средство в каплях и даны рекомендации по улучшению зрения. Однако в течение лет зрение ухудшалось еще сильнее, повысилась чувствительность к свету, острота зрения снижалась и в правом глазу. Обратившись в поликлинику по месту жительства (ГКБ №10 г.Уфа), был госпитализирован в экстренном порядке.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 8 февраля 1965 в городе Уфе в семье рабочих завода. Рос и развивался согласно возрасту, условия проживания соответствовали санитарно-эпидемиологическим нормам. Получил среднее профессиональное образование по специальности токарь. Работал токарем на заводе с 1985 года. Бытовые условия - благоустроенная квартира. Семейное положение – в браке с 1988 года. Питание правильное. Занятия физкультурой и спортом непостоянные. Вредные привычки - курение сигарет с 19 лет, по 3-4 сигарет в день. Перенесенные ранее заболевания: ОРВИ, перелом дистального отдела лучевой кости. Прошел срочную военную службу, ранений и контузий не имелось. В анамнезе – сахарный диабет второго типа

V. STATUS PRAESENS

Общий осмотр: состояние - средней тяжести, положение – пассивное, сознание – ясное, выражение лица – спокойное, осанка и походка – в норме, телосложение – правильное, конституция – нормостеник.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены, овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения: при осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 110/70.

Исследование органов дыхания: грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения. Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. При пальпации живот безболезненный. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край закруглён. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.