Цирроз печени

Кафедра госпитальной терапии с курсом гастроэнтерологии

Омского государственного медицинского университета

Заведующий кафедрой: д.м.н., 

Преподаватель:

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

КУРАТОР: студентка 522 группы
Лечебного Факультета

ОМСК 2017

Паспортная часть

ФИО:

Возраст: 53 года (1 декабря 1951 г.)

Образование: среднее

Место работы: не работает, пенсионерка,

Место жительства: Оконешниковский район, д. Рождественка ул. Лесная дом 1, кв 1.

Дата поступления: 15.12.016 г.

Направившее учреждение: Поликлиника ОКБ

Диагноз при поступлении: Цирроз печени

Диагноз клинический:

Жалобы больной при поступлении

Боли эпигастрии, внизу живота, правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, редко тошнота, изжога, отрыжка пищей, отеки голеней, стоп, общая слабость, быстрая утомляемость, стул то кашицеобразный, то оформленный до 1-2 раза в день, без патологических примесей, кожный зуд ы вечерние часы.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2005 года, когда перед оперативным лечением (атерома волосистой части головы) при обследовании выявлены маркеры вир. гепатита В+С. В дальнейшем неоднократно проходила курсы лечения в инфекционном отделении ЦРБ. Курсами принимала эссенциале, при контроле б/х крови, со слов пациентки, было выыявлено повышение ТА до 3-х норм. В течение года состояние ухудшилось: боли в эпигастрии, правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость. ФГДС впервые выполнено в 2015 году-  было выявлено ВРВП 4 ст. УЗ абдом.: селезенка 46 кв.см., калькулезный холецистит, свободная жидкость в брюшной полости. В октябре 2015 года госпитализирована в ГТО ОКБ. При обследовании в ОАК: Hb 125 г/л, тромбоцитопения 79х10^9/л. В б/х тестах: билирубин 36/19 мкмоль, холестерин 2.78 ммоль, АлАТ 53ЕД, АсАТ 74ЕД, альбумин 25 г/л. ПТИ 61%. Выявлены положительные аВГС, ПЦР ДНК ВГС-положительно. Иммунологически поликлоновая гаммапатия- общий IgG 26.0 г/л, общий IgA 4,8 г/л, общий IgM 6,2 г/л. ФГДС: ВРВП 3-4 степени, хронический гастродуоденит. УЗИ абдом.: признаки асцита, спленомегалия, диффузных изменений в печени, в ПЖ, хронического калькулезного холецистита, уплотнения чашечно-лоханочной структуры почек. Проведено лечение гепатопротекторами, диуретиками, БАБ, ИПП с улучшением: уменьшились боли в эпигастрии и проявления отечно-асцитического синдрома.
В 2016 году дважды проводилось лечение в ФМБА ЗСМЦ в отделении портальной гипертензии. 22.06.2016г выполнена операция-азигопортальное разобщение. Пациентке предложена трансплантация печени (поставлена в лист ожидания).
В течение последних месяцев отмечает боль в эпигастрии, внизу живота, правом подреберье, усиливаются после приема пищи, редко тошнота, изжога, отрыжка пищей; отеки голеней, стоп, общая слабость, быстрая утомляемость, стул кашицеобразный или оформленный до 1-2 раза в день без патологических примесей, кожный зуд в вечерние часы. Пациентка госпитализирована для дообследования, уточнения диагноза, лечения.

Расспрос по системам

Со стороны органов дыхания, мочеполовой и эндокринной систем жалоб не предъявляет.
Со стороны нервной системы жалобы на головную боль при повышении АД до 190 мм. рт. ст., шум в ушах.
Со стороны ССС жалобы на боль в области сердца при физических нагрузках. Принимает Диротон 10 мг 2 раза, Эпилок 25 мг 1 раз.
Со стороны опорно-двигательного аппарата жалобы на боли в коленных суставах, ограничение движений.

Anamnesis vitae

Родилась вторым ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла краснуху и ветряную оспу. В развитии не отставала от сверстников. Окончила 8 классов, получила среднетехническое образование
Начала трудовую деятельность в 18 лет заведующей фермы. Профессиональной вредности не было.
Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное разнообразное.
Туберкулез, ВИЧ, ИППП- наличие у себя и близких родственников отрицает.
У больной имеются хронический гастрит, хронический панкреатит, артериальная гипертензия.
Перенесла операцию азигопортальное разобщение в 2016г. Осложнений не было.
Гемотрансфузий не проводилось.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Менструальный цикл начался в 14 лет. Количество беременностей- 5, родов-2, абортов- 3. Менопауза в 50 лет.
Наследственный анамнез отягощен сердечно сосудистой патологией- инфаркты. У брата и матери сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества) отрицает.
Дата последней флюорографии: 29.02.2016-без очаговых и инфильтративный ихменений.