Производственная практика «Сестринская помощь в терапии»

СПБ ГБПОУ «Медицинский колледж №2»

Сестринская учебная карта

Студента: 3 курса

Ф. И. О. Якимова Арина Вадимовна

Группы: 306

Производственная практика «Сестринская помощь в терапии»

Проходила в: Городской больнице № 20, хирургическое отделение 2

Время прохождения практики: с 07.05.19 по 20.05.19

Дата сдачи работы:

Оценка за практику:

Оценка за учебную карту:

Подпись руководителя:

Санкт-Петербург

2019 г.

Паспортные данные пациента:

Ф.И.О.: Сергеева Ольга Ивановна

Возраст: 54 года (10.05.1965)

Дата поступления: 14.05.2019

Адрес проживания: Санкт-Петербург, ул. Ленсовета, д. 30, кв. 99

Врачебный диагноз: О. Панкреатит

Сестринское обследование:

Субъективные данные:

1. Жалобы на настоящий момент (14.05.2019):  Жалобы у пациентки на приступообразную боль в животе, тошноту, метеоризм, одышку.
2. Анамнез болезни: В 2016 году почувствовала сильную боль в эпигастральной области и тошноту. Боль облегчила с приемом анальгктика («Нурофен»), на следующий день обратилась в поликлинику и была направлена в ГБ № 20 на обследование, в следствии которого был поставлен диагноз – острый панкреатит.
3. Анамнез жизни: Сергеева О. родилась в Санкт-Петербурге. Живет с мужем, есть ребенок. Материально-бытовые условия хорошие, проживают в 2-х комнатной квартире. У мамы – хронический гастрит, у отца – сахарный диабет. Флюорографию проходит 1 раз в год, без патологий. Операции травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Питание з-х разовое, полноценное, диеты нет.
4. Аллергологический анамнез:

Лекарственные препараты: отрицает

Пищевая непереносимость: Цитрусовые ( после употребления покрывается сыпью)

Объективное обследование:

Физиологические данные

1. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)

2. Поведение (адекватное, неадекватное)

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойная, печальная, замкнутая, сердитая

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

5. Рост: 168 см

6. Вес: 70 кг

7. Температура: 36.7

8. Состояние кожи и слизистых – чистые, обычной окраски, тургор не снижен, кожа сухая, на ощупь тёплая, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность),гиперстеник

Дефекты (пролежни) ……………………………………………..…да/нет

Отеки…………………………………………………………………да/нет

(на нижних конечностях)

9. Костно – мышечные системы:

Деформация скелета…………………………………………………да/нет

Атрофия мышц…………………………………….………да(каких)/нет

10. Дыхательная система:

Изменение голоса……………………………………………. Да/нет

Число дыхательных движений – 18

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

Дыхание ритмичное……………………………………………да/нет

11. Сердечно – сосудистая система:

Ps(симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение)

Симметричный, ритмичный, 72  в мин., наполненный, напряженный

АД – 120/80

12. Желудочно – кишечный тракт:

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)

Глотание (нормальное, затрудненное)

Съемные зубные протезы……………………………………. Да/нет

Язык (обложен)……………………………………………….. да/нет

Рвота…………………………………………………………… да/нет

Стул (оформлен, запор, понос, недержание)